《沈氏醫案》--柔老案

八月廿六日診：柔老天稟素弱，賦性持重，言不妄發，所以肝氣鬱而不舒。去秋金氣收斂之時，肝主疏洩，氣欲散而外達，自覺氣散難收，不能主持，似有虛脫之象。投以桂、附大補之劑，似乎相安，而內伏之肝火則未靜，以補劑閉塞，暫緩其時耳。且冬令為萬物潛藏之時，肝木之氣暫隨時令而藏於脅之部分，至春令升發之月，其肝木之氣應時而升騰浮動，故氣散難收，不能愈而反甚。喜手按於胸脅者，因肝火欲散漫條達，自懼虛浮欲脫，故將手按住其氣，使其氣不升騰耳。兩手不能展舒運動者，因肝氣逆上，壅於肺家，肺為氣之主，諸氣膹鬱，皆屬於肺，肺臟下無通竅，其氣壅閉則走注於經絡，壅而不通，不能舒展運用也。肺之聲音不能外發者，因肺竅閉塞，聲音不能外達，故語言艱難，非舌之不能轉動而不能言也。及察形色氣象，面白唇紅，兩足溫暖潤滑，兩手時冷時暖，不時噯氣咳逆，大便五六日或十餘日不解，糞亦燥結乾硬，小便帶黃，夜不能臥，端坐無倦怠困憊之狀，飲食每日惟稀粥兩碗。細究此病，面白，肺色也，肺病故色白；陽明之脈環唇口，腸胃壅滯不宣通，鬱而為火，故唇見紅色；兩足溫暖，則知非虛陽上泛也；兩手時冷時暖者，肺之經絡從胸走手，肺氣壅滯，不得達其經絡則冷，稍得貫串其經則暖；噯氣者，胃中鬱遏不清，痰氣閉塞膈間，不得伸越而噯也；咳逆者，肺氣之逆也；大腸為傳導之官，氣不轉輸，津液不流通，則大便燥結而不通也；《經》雲胃不和，臥不安，陽明之脈其氣下行，胃氣逆不得從其道，故不臥也；竟夜獨坐，毫無倦怠之狀，此神氣之不衰也；粥飯少者，胃中參藥太過，壅滯不寬，故不飢不食。若論虛損不足之證，如此大補經年，自然日漸康健，何反病勢日增，飲食日減？若論脾肺之氣虛而不能收攝，大便必滑洩，神氣必倦怠乏力，斷無久坐不倦之態。若論小便不禁而屬腎虛者，危在頃刻之間，豈可以補劑挽回乎？因肝火疏洩而不禁耳。若論氣無收攝，豈可大劑參、芪而毫無見效者乎？總之，以肝氣鬱結日久，將軍之官暴發上衝，則有散失不收之狀，降下則有小便不禁之患。經年補塞之藥充塞腸胃之中，故有壅滯不通泰之象，所以有噯氣、咳逆，燥結、不語、不寐諸症見矣。鄙見參、術、河車補塞之藥，且為暫停，當以疏通肝氣和胃豁痰開竅之藥連進三四劑，使其條達通暢，腸胃流通，飲食漸進為佳耳。正之高明，然否。

半夏、茯苓、廣皮、香附、鬱金、枳實、鉤藤、木通、甘草、石菖蒲，加生薑、竹茹。

廿九日複診：柔老病原起於抑鬱不舒，肝氣不得條達通暢，鬱遏日久，因而暴發散漫不收，似乎虛脫之象。服人參、桂、附而相安者，肝氣得桂、附之性，宣通無阻滯之故，且前者服寒涼之藥太多，故服熱藥亦無害也。自去秋起病，服溫補之藥並人參三十餘斤，可為大補矣，然未見康健，但見飲食日減，肌肉日消，則知治病未中其肯綮耳。況受病者堅執以補為長城，而以穀食為末具。且人之生也，惟藉穀食為養身，展舒運動以應天道之行健，使氣周流而不息。今日逐兀坐，困苦而不運動，語言不發而默默，腸胃不通而大便燥結，日進薄粥兩碗，以人參補藥為家常飯，如此調攝則周身氣脈不流行，腸胃壅滯不宣通，上不能食，下不能解，阻絕其氣。總之，以氣散不收為言，夫氣散而用參、芪收斂之藥已經年餘，自然必能收斂奏效，今不效者，則知非氣散，乃肝氣之浮動也。肝為將軍之官，其性疏洩，鬱久則暴洩而散漫耳。諸同袍皆以補劑順病者之心，綿延歲月而不見成功，將來必致敗壞決裂。鄙見以鬱病而用疏洩開鬱之藥，未免彼此相反，病者不能信從。蓋脾主信，服藥相信，雖不中病而自覺有效，不信，雖對病之藥亦未能見效。況藥劑頗多，即對病之藥亦能有傷胃氣。久病之後，先以胃氣為根本，胃氣傷則穀食不進，雖有智者不能為力矣。廿六日起服溫膽湯三劑，雖未卻病，頗覺氣道宣通，粥食多兩碗，則知常曰氣散，乃肝家之鬱氣宣散也。若氣虛散失，豈有服理氣開鬱之藥而反能食者乎？且醫之治病，必藉望聞問切四者以察病情，古之神聖尚且如此，況吾輩下愚而專以脈之一事，以知病之幽隱者乎？今察色白而有光彩，耳輪肥潤而不焦枯，兩目炯炯有神，唇色紅活，手足心滑潤溫暖不枯，此乃吉兆。但食飲衰少，腸胃不流通而噯氣，身體不能展舒運動，自覺氣散難收，此皆氣滯不舒之病也。故用豁痰開鬱理氣之藥，補劑宜止而勿用，或煎或丸，候其肝氣條達，飲食漸增，然後再商治法。

二陳加香附、鮮石菖蒲、鬱金、枳實、鉤藤、木通。

九月初一日再復：大解之後，肝氣得以宣通，左脅作脹而痛，兩手心煩熱，此所鬱之火通達於四肢也。加理肝氣之藥於前方，以通其肝氣，所謂通則不痛也。切勿過慮其虛而投補日逐，惟以疏通肝氣之藥一劑，使其胸膈舒暢，粥食漸增為妙。

半夏、廣皮、香附、青皮、枳殼、鬱金、石菖蒲、鉤藤、甘草、木通、茯苓，加生薑、熟砂仁末。

三複：柔老鬱火之病經年，用藥俱以補氣澀斂之藥，愈補愈甚，氣道不得宣通，大便不行而噯氣，胸腹按之堅實。知其內有結糞，用理氣之藥加元明粉、大黃以去宿垢，三次皆有黑而有硬塊者。左邊氣道已通，惟右邊尚未舒暢，此腸胃中餘波未盡也，當以疏通滯氣為要。

廣皮、厚朴、香附、枳殼、青皮、萊菔子、山梔、白豆蔻、沉香，加熟砂仁末。

四復：柔老自九月初起至冬至節，俱用疏通滯氣清理鬱火之劑，漸次相安，飲食日進，神氣頗好，肌肉漸長，肢體得以舒展運動，語言易出，此乃漸愈之機，投劑之驗也。但大便未能自解，糞色帶黑，噯氣未除，腸胃中鬱火未清，藥毒蘊蓄盤礙糾結於內，不能解散之故，則知前此用藥之誤矣。一陽初動之時，內伏之火猶恐隨時令而升發，必使之下降而不致上泛為佳，當以潤大便為主，而以開導其滯氣為要，大便滑潤則火從之下降，氣道宣通則右邊快暢而無礙矣。具潤腸丸合保和丸於後。

當歸、麻仁、桃仁、枳殼、酒炒大黃，為末，酒丸，每服三錢，滾湯送下。大便二日一解，即服一次。

常服丸方：半夏、廣皮、楂肉、麥芽、萊菔子、連翹、川連、香附、山梔，荷葉湯丸。

大便常燥不解，此係火鬱於內，煎熬津液，不能榮潤之故也。常以膏劑頻潤，使其滑而不滯。

生地、當歸、蘇子、枳殼、柏子仁、天冬、廣皮、麥冬，梨汁一斤沖服。

五復十二月初二日：柔老交冬至節後服潤腸理氣等藥，大腸潤滑不黑，機關通利，語言動作已覺輕便，飲食漸加，此藥之驗，病之退也。但一陽初動之時，內伏之邪得以展運而發越，所以氣道時通時塞。腸胃中鬱結日久，服通利之藥，其氣宣通外達，自然漸次平安，物窮乃止，不必過慮也。服藥之法，惟講開導經絡、宣散鬱氣為主，萬萬不可疑其虛而投補填之藥。陽春一至，病蒂可除矣。今擇十二月十五日遷床於內，宜緩步徐行，使周身筋脈活動，並將艾葉、蘇葉煎湯，於暖室摩浴腹上及下體，使腠理疏通，所鬱之氣由毫竅而散，《內經》所謂木鬱達之也，況春令伊邇，木氣萌動之時，暢茂條達，腹中無壅滯攻衝之苦矣。將來大便滑潤，二三日一解，可以用乾飯少許，逐日加增，食物取湯液易化者，一切堅硬難化之物不宜過用，恐壅滯腸胃氣道不宣通耳。凡食物必須自為擇取，不宜他人代喂，恐妨氣道也。

每早服保和丸四錢，臨臥服三錢。如三四日不大便，服潤腸丸二三錢。如噯氣不舒暢，面色唇口見紅，即服煎劑一帖。

煎方：廣皮、香附、枳殼、厚朴、山梔、川連、青皮、茯苓、甘草。

如口乾，二三日不解，先用滋陰膏五錢。再不解，可用潤腸丸。以上診湖州汪氏醫案。