《沈氏醫案》--視汪庭柯先生案

《經》雲治病必求其本，謂求其受病之根源也。又曰：審察病機，毋失氣宜。喻嘉言云：先議病，後用藥。病之起也，或從外入，或由內發。在外者六淫侵襲，可表而出之，在內者氣血食積痰飲結滯不散，可導而去，此治病之法也。若不辨明症候，審察病機，則正氣虛者反用攻劑，實者誤投補塞，所謂實實虛虛，皆醫之誤也。

據錄病源：幼年即有發氣丹之疾，每發必六七日之外，甚至半月，肚痛面腫，至今未愈。

按：凡病有諸內必形諸外，腸胃為市，無物不受。少年時未免飲食不節，肥膩厚味不禁，停積不化，糾結於腸胃曲折之處，一有觸動，其內伏之鬱積溼熱乘機竊發，發則作痛，上攻頭面而腫，此胃之經絡從頭走足，因壅滯不得下達，故上攻而腫也。

述病原：己未秋冬，忽右手背及手腕間筋強，艱於運筆。初服祛風藥，後服養血藥，皆無效，至今未愈。

按：人之一身經絡臟腑氣道流行，無一息之間斷，如天道之乾健不息也。臟腑中一有壅滯，則氣道不宣通；溼熱流注於手之經絡，則筋強不和而艱於運動矣。《內經》所謂溼熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。此溼熱流注筋脈為之拘也。

病原：庚申年冬，忽發腸紅之疾，初起甚兇，每大解鮮血如注。服涼藥，皆無效，服歸脾湯，漸愈，後成痔瘡，血不甚多，每年發數次，今十年來不治自愈，惟脾氣作瀉多次，則肛門氣墜，痔瘡後發有血，脾氣健則不發矣。

按：腸紅之疾亦是胃與大腸有伏火，膏粱厚味，積熱不散，即有腸癖為痔，《內經》所謂因而飽食，筋脈橫解，腸癖為痔也。服涼藥不效者，內伏之火為寒涼所鬱，其火不得宣越，反擾其血而不寧耳，此拒格之故也。服歸脾湯而愈者，氣能攝血也。血雖止而火未清，所以大便作瀉。其所伏之火從之下流於肛門，故痔瘡發而血即來。脾氣健即閉塞其火而隨氣上升，不下流則不復來，然其根尚在內。

病原：辛酉、壬戌之間，時年廿三四歲，起有心胃作嘈，如火辣之狀，忽有酸飲吐出，夜臥則甚，坐起少愈，此病至今未愈。

按：胃中熱則嘈雜而辣，肝火煅煉津液，隨火上湧而出。《書》雲曲直作酸，酸乃肝之味，肝火煽動則嘈而作酸，夜臥不能運動，火氣升騰則尤甚，坐起則火氣下降，痰飲隨之而下降，則少愈矣。

病原：壬戌之年，腸紅髮得兇。

按：壬為木運，肝屬木，為藏血之髒，其性疏洩，木旺之年則肝火不靜，而血為之疏洩矣。

病原：癸亥年春夏，腸紅亦兇。至六月廿七日，因事逆意，暴怒一番，閏六月間頭額微熱，骨節痠痛，至七月初三，忽起小腹作脹，初自右邊，漸至左邊，自是逐夜不安神，一冬作脹，漸至臍，竟夜不寐。服理氣健脾藥，皆不奏效。今已廿七年，由小腹漸脹至胸膈。

按：癸亥為風木司天之年，癸為火運，春夏乃疏洩之月，故腸紅亦甚。又惱怒，火起於肝，肝火妄動，少陽之火亦動，所以頭額熱而骨節痠痛。交秋乃收斂之時，肝木之性不得疏洩，則少腹作脹，連及左右兩邊，因小腹兩側俱屬肝部，夜臥則魂歸於肝而安。今肝火煽動，魂不能歸肝，則目不瞑而不得安寐矣。冬令閉藏之月，木鬱於內，不得條暢通達，則脹甚而不寐也。服理氣健脾藥皆不效者，因腸胃有形之物非氣藥可以行動。內有積聚，若以健脾藥服，徒增脹滿耳。此心腹之疾，乃受病之基也。

病原：眼皮跳起已多年，逢春即發，今已漸愈。

按：肝開竅於目，眼皮屬脾，跳動者木克土也，春木旺即發也。

病原：牙痛亦起多年，今漸愈。

按：牙齒痛有不同，有陽明火甚而痛者，有腎虛水衰火旺而痛者。上齦屬胃，下齦屬大腸，若痛而牙肉腫者，屬胃與大腸，若痛而齒長肉不腫者，屬腎虛。

病原：眼視白紙粉牆有黑星，起有二十餘年，今尚未愈。

按：眼屬肝木，所畏者金也，白乃肺之色，視白而有黑星者，畏其所克也。黑者北方之色，水之象也，水能榮木也。又火極似水，熱極則見黑花也。

病原：夏月面上熱，多出汗，每要以扇搧之及汗巾頻拭。

按：夏月炎熱之勢與胃中之火交相煽動，燻蒸於上而為汗，陽明胃脈榮於面，六陽經之脈會於頭面，火氣炎上，故汗獨多。

病原：夜間睡覺則陽事堅舉，慾念動則精滑，常有未交感而洩。

按：行陰二十五度，腎主之，夜臥則火注於腎而陽事舉。腎主閉藏，肝主疏洩，二髒皆有相火，而其繫上屬於心，心火一動，相火亦隨之起，擾其精房則洩。火性急速，故易洩也，非滑洩不禁者比。

病原：靜坐時如身在波濤之上，衝激不定，覺腹中之氣上升，有事驚恐憂慮，則腹中之氣散難斂，必清閒靜定，始覺漸漸收斂，今猶如此。

按：身動則所伏之痰火流通宣散，身靜而內伏之邪不得發越，反覺洶湧攻衝而不定，其氣上升而欲洩耳。《內經》雲：諸逆衝上，皆屬於火。驚恐憂慮，五志之火發越，腹中所伏之邪亦隨之而欲達於外，故覺氣散難收。清靜則火氣伏藏於故處，似覺收斂耳。

病原：稍有心事煩擾，則竟夜不寐，有十餘夜不寐而日間反不倦。

按：《經》雲肝為將軍之官，謀慮出焉；膽者中正之官，決斷出焉。事煩擾則肝膽之火不靜，魂不歸肝則目不瞑，火邪用事，焉得倦？

病原：喉中吐出一塊痰，如豆子大，如水晶色白而亮，捻之不散。

按：腎為生痰之源，胃為貯痰之器，津液為火煅煉，結成於胃中，隨氣上湧而出，日久則膠固而不散。

病原：腹中脹，直待氣入腸內行動，濁氣一洩，始覺寬暢，從來服理氣藥全不應驗。此病已經廿七年矣。

按：腸胃為市，無物不受，周流運動，自然通暢而無阻礙，一有壅瘀，則氣道不通而作脹，因有形之物阻滯氣道也。若竟氣滯，則理氣無有不效者，必有形之物阻滯腸胃之間，故理氣不效。

病原：說話多便覺氣發揚浮於外而不能收攝，行走久則手指足底皆浮腫。

按：肺主聲音而為氣之主。《經》雲：諸氣膹鬱，皆屬於肺。平日間腸胃間壅滯不宣通，得語言發越，其氣皆欲外達，如不能收攝之狀，實非氣虛所致。靜則氣斂而不出，行走則內伏之鬱氣散於四末而浮腫。若論脾虛，面色必痿黃，大便必滑洩，必當察色辨症為要。

總按：細究病情，皆腸胃間鬱積不通，肝火煽動，不得條達之故也。若腎水不足，肝血必虛，自然腰痛口渴，盜汗夢遺，咳嗽吐血，易飢易食，無脹滿堅硬積久之症。若論脾虛不能轉運，必面色痿黃，大便滑洩，倦怠嗜臥，腹中無堅結之物，胸腹寬暢，食後難運而作脹。若腎虛氣不歸源，胸腹腸胃毫無脹滿結硬阻滯之苦，其氣自小腹直衝清道而逆上。若論水衰火亢，肌肉日見瘦弱，脾虛不足，亦肌肉消瘦，蓋脾主肌肉，脾虛則肌肉黃瘦不長。若火衰之症，面色必清淡無光彩，斷無夜間陽事舉之理，精易洩者，肝火動也。醫之治病，必觀其形色肥瘦，處境苦樂，治法緩急先後。細閱先生病源，最急心腹之疾，自小腹脹起，日漸以大，延及上焦，皮肉堅硬，此日積月累根深蒂固之疾。所投之藥，惟以補腎凝滯之品資助病邪，如藉官兵而資盜也。內之痰積鬱滯於腸胃之間，不得通暢則成熱矣。所鬱久成火，然其中仍有消導清火健脾等丸，其所鬱之物堅硬有形者必有道以去之，非可聚而散之氣病而可以行氣愈也。況少年有腸紅之疾，今雖不發，焉知非瘀血痰涎互相結而為病？若不決去壅塞，將來必成脹滿之疾。腸胃中有此堅結之積，飲食自然日漸減少，此不能容受故也。此據病情而言，非敢妄自議論，幸高明裁酌是否。以上視汪庭柯先生案。