评选继志堂医案下卷--常熟曹存心仁伯著--7. 肿胀门

营血本亏，肝火本旺，责在先天。乃后天脾气不健，肝木乘之。所进饮食，生痰生湿，贮之于胃，尚可从呕而出，相安无事；迟之又久，渗入膜外，气道不清，胀乃作焉。脾为生痰之源，胃为贮痰之器。若非运化中宫，兼透 膜外，则病势有加无已，成为臌病，亦属易易。夫脾统血，肝藏血，病久血更衰少，不得不佐以和养。古人之燥湿互用，正为此等证设也。

归芍六君子汤去参、草加白芥子、莱菔子、车前子、川朴、苏子、腹皮、竹油、雪羹

诒按：用药虚实兼到，亲切不浮。

邓评：久呕之后，痰饮渗透膜外，致成臌胀者甚众。此案论病透彻，立法精当。

陈，朴、芥、菔、大腹等，即景岳廓清饮，能治湿热痰饮之胀。

诸腹胀大，皆属于热;诸湿肿满，皆属于脾。脾经湿热交阻于中，先满后见肿胀，肤热微汗，口渴面红，理之不易。

防己、茯苓、石膏、腹皮、陈皮

邓评：此《金匮》之木防己汤加减，其所以去桂枝之温者，为热多故也。然观其转方，仍诸恙不减，或者须藉桂枝以温通气化，始能效耶。若谓病重药轻，再加鲜地、知、麦等味，恐究非胀病所宜，既云湿满三焦，何不竟用子和桂苓甘露饮治之。

孙评：解书确合。

再诊：湿热满三焦，每多肿胀之患。如邪势偏于下焦，小便必少，前人之质重开下者，原为此等证而设。然此病已久，尚盛于中上二焦，胡以中上两焦法施之?诸恙不减，或者病重药轻之故。将前方制大其剂。

竹叶、石膏、鲜生地、麦冬、知母、半夏、五皮饮

原注：此十二岁女子，腹暴胀大，面跗俱肿，面红口渴，小便黄。此证属热，所见甚少。

诒按：此等方治胀病，非有卓见者不能存之，为临证者增二见解。

脘腹膨胀，二便失调，经络痠痛，四肢无力，脉形弦细，舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。

茅术、川芎、香附、黑栀、神曲、腹皮、川朴、赤苓、泽泻、蒌皮

诒按：此亦湿郁而化热者，故兼用栀、萎清泄之品。

邓评：纯乎湿胜见端，何以知其湿中有热，兼参栀、萎，不用姜、桂。读案语二便失调，其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医，而用热药。

脉细而弦，是脾弱而兼木郁；苔白而腻，知湿胜且有热蒸，俾湿热化解，脾健木达，则诸恙向安矣。

再诊：诸恙向安，肢体无力，健脾为主。

香砂六君子汤

原注：此越鞠改方，而加胃苓之半。本方治湿郁，其眼在舌苔白腻而厚，在所必效，余每借以治黄疸亦效，挟痰头项痛亦效。

孙评：越鞠治疸，想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛，挟痰者必兼郁乃效，且须加涤痰之味方妥。

脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。

越鞠丸附、苍、芎、曲、栀。鸡金散、加赤苓、青蒿、黄芩 川朴

原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。

原注：以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒，干姜、川芎、童便炒，黄连、姜汁炒，苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒，神曲、姜汁炒，托红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。、中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。

邓评：大腹胀满，臌之候也；咳嗽身热，劳之象也。乃营卫阴阳并伤，用药则宁偏于燥，未可偏滋，如归、芍以养营制木，亦正不妨添入耳。

孙注：鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。

大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。

廓清饮（廓清飲用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。）去芥枳

加黑栀、猪苓、苏梗、川连、香附

原注：温药留手处，在口干溺黄四字。

邓评：大腹胀满是病也，溺黄口干是证也，脉形弦数是脉也。凭证脉以推求，则是病之系乎何邪，自无遁情矣。

脾虚则湿热内郁，为臌。从去郁陈莝例治之。

廓清饮去芥加苏叶、香附、冬术

另小温中丸朝暮各钱半

诒按；腹满由于脾之不运，其所以不能运者，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。

邓评：此方亦仅疏化湿热，胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者，想病不重于痰饮故也。

大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又问作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。

逍遥散合鸡金散加香附

诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，散用逍遥。

邓评：脉息沉弦，尚非血虚不能敛气之比。

是病之大概，不越中寒木郁，立方之大意，亦不外乎温中达木，拟加吴仙散可也。

单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚。惜乎。

附桂理中汤、加肉果、当归、牡蛎、木瓜、茯苓、生脉散

诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法也。

邓评；虚寒腹胀，固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚，须观其胀处之甚于小腹，抑或脘腹矣。参入生脉者，想其舌光苔微也。

大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。

附桂治中汤、加木瓜、草果、当归

邓评：此阳虚挟湿热之候，固宜理中汤为急，然后兼清湿热，层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法，参入五苓为善。然不治者多矣。

再诊：进温补四剂，腹胀浙和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。

理苓汤

原注：舌苔冷白，是桂附把柄。四剂而能便泄，邪从下出，中阳尚好，脾气尚未衰尽。更以舌质转红，知湿热壅甚，所以转方减去附桂。参术己足扶脾，外加四苓驱湿而己。

大便作泻，小水又长，肝脾肾三经即有阴邪，亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。

四君子汤、加黄芪、当归、桂枝、附子、陈皮、肉果、沉香、干姜、牡蛎、鳖甲、鸡内金

原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉罘，比附子理中更进一层。

邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。

于峻补之内，存疏启之意，故曰启峻。

太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，咏弦，下体不温，干

不欲饮，妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。

附子茅术治中汤、加川朴、半夏

诒按：此亦通补兼施之法。

邓评：脉弦、妨食、气短，似乎寒饮之内，更挟木气之郁。

温补元阳，浮肿胀满有增无减，阳之衰也极矣。脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者肾更伤耳。

附子理中汤合四神丸、来复丹

诒按：此法较肾气丸更进一层。

邓评：浮肿胀满，每每有湿热风气之邪，温补不合者恒多。

此病何不进商禹余粮丸。

太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。

附子理中汤、加川朴、大腹皮、泽泻、猪苓

诒按：此脾阳不振，寒湿停滞之证，故用温化法。

邓评：寒湿不化，必用温热通阳，譬若离照当空，阴霾始散也。

中满者，泻之于内，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石，而正气久伤，终非易事也。

治中汤五苓散

原注：以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时，问理中之变换如何?曰：理中是足太阴极妙之方，加以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机塞滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。此外，加木瓜则名和中，必兼肝病；加枳实、茯苓，治胃虚

挟实。古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。因附录之，以为用理中之法。

邓评：单单腹胀，脾阳必伤。虽有实邪，慎勿速用攻泻。

孙评：说得透彻可法。

诸湿肿满，皆属于脾。因劳倦所伤，内湿与外湿合而为一，郁于土中，致太阴之气化不行。治病必求其本，先以实脾法。

川附、于术、茯苓、陈皮、草果、大腹皮、乌药、木瓜、泽泻

诒按：案云实脾，而方中仍属温通之品，此非实脾正法也。

邓评：此俾脾阳运而足以化湿之意，毕竟湿兼寒者相宜。

孙评：肿满因此而起者居多。

初起痞满，继增腹胀，脐突筋露，足跗浮肿，大便溏泄。此湿热内壅，中虚不化，势从下走也。用药最为棘手，且从口苦、舌红、小便短赤立方。

桂心、茯苓、猪苓、白术、泽泻、石膏、寒水石 滑石

诒按：此河间甘露饮也。用五苓以降湿，三石以清热。

邓评：此等方法，非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者，始能放胆用之，恐其湿热未去而中阳已惫也。

孙评：口苦舌红溺短，是阴已大伤，化源欲绝，岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征，挽回非易，虽有良法，终于无济。

咳而腹满，经所谓三焦咳也。苔黄干苦，卧难着枕，肢冷阳缩，股痛囊肿，便溏溺短。种种见证，都属风邪湿热，满布三焦，无路可出，是实证也，未可与虚满者同日而语。

桑皮、骨皮、苓皮、蒌皮、大腹皮、姜皮、防己、杏仁、苏子、葶苈子、车前子

诒按：湿热壅盛，脾不输运，肺不肃降，故立方专用疏化，仿五皮五子法。

邓评：肢冷阳缩，湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者，全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键，不可移易之理。此方选药亦善。

中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小。法当温化，即平为妙。

茅术理苓汤、加大腹皮、鸡内金、葛花、川朴

邓评：见证纯乎寒湿，宜于温化无疑。方用葛花，必系酒客。

再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也甚矣。重其制以济之。

茅术钱半、川附钱半、干姜饯半、党参三钱、肉桂七分、防风二钱、茯苓三钱 五加皮三钱、陈皮一钱

邓评：进此方而即效，足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者，非温热大剂不可。

三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。

川附一钱、桂枝一钱、党参三钱、生于术钱半、干姜四分、茯苓钱半

诒按：茅术改于术，想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效，所谓阳运则湿自化也。

隐癖日久，散而为臌，所以左胁有形作痛，大腹渐满，便出红色垢积。更兼脘中因食而痛，久吐痰涎带瘀。元气益虚，竟有不克支持之象。收散两难，洵属棘手。

香橼皮、人中自、桃仁泥、鸡内金、炙鳖甲、射干、牡蛎、川贝母、陈皮、砂仁

雪羹

诒按：别录谓：射干治老血作痛。

邓评：此乃痰、瘀、食积错杂为患，再加元气益虚，治之难矣。

再诊；大便之红积已除，胃中之痰涎仍泛，大腹之胀满如此，何堪磨耐。

前方去陈、贝、加瓦楞子、延胡、丹参、鲜藕

原注：此癖散成臌，上下见血，分明有瘀，消瘀消癖，一定之理。无如此证元气大亏，不任攻消，又不可补，乃组织此化瘀化癣，不甚克伐之方。病虽减半，究属难痊。

邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀?不无背谬。

素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。

归芍异功散、加川连、川朴、木香

另枳实消痞丸小温中丸

诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。

邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。

柳师评语，不啻当头一棒。

胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。

附桂治中汤、加肉果、当归、防己、牛膝

另肾气丸

诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。

邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。

隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。

枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。

加鸡内金、当归、鳖甲、白芍、牡蛎

诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。

邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。

孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。