评选静香楼医案下卷--长洲尤怡在泾著--18.大便门

《柳选四家医案》 · 清·柳宝诒

气郁不行，津枯不泽，饮食少，大便难，形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。

生地、当归、桃仁、红花、枳壳、麻仁、甘草、杏仁

诒按：此气阻液枯之证，拟加鲜首乌。

邓评：仲景虽有脉涩可下之例，究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之，却胜于原方，以其流利不滞也。

孙评：鲜首乌或鲜苁蓉，均是养液润下妙品。

大便闭结，水液旁流，便通则液止矣。

大承气汤加甘草

诒按；据吴鞠通之论，用调胃承气法为稳。

邓评：加甘草以缓之极妙。

孙评：此证必大腹硬满，按之或痛；若不硬满者，即无燥矢闭结，不可用承气。

再诊：前方加当归、白芍

邓评：想其营分亦伤，故加归、芍以养之。

三诊：改用制军加浔桂厚朴

邓评：三诊想因旁流挟湿，非温不化。

下血后，大便燥闭不爽，继而自利，白滑胶粘，日数十行，形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通，以温下法。

生茅术、制军、熟附子、厚朴

诒按：自利胶滑，有因燥矢不行，气迫于肠，而脂膏自下者。当专行燥矢，兼养肠液，未可概以湿论也。

邓评：苟系燥矢而利胶粘，其粪仍燥结。据继而自利白滑胶粘，当有湿积。方极周到。

孙评：此又是一格，学者务宜细考虚实，病而腹满痛者，亦可参用此法，以下寒湿之积，利出白滑胶粘为验。

脾约者，津液约束不行，不饥不大便。备尝诸药，中气大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻杜苏子、二味煎浓汁如饴，服三五日，即服人乳一杯，炖温入姜汁二匙。

诒按：此无法之法也。良工心苦矣。

邓评：中气既已大困，似宜醒运中枢以致开阔，如归芍六君与枳术丸之类，二法均可取用。

孙注：华用康先生遇一伏暑后不饥不食，大便燥闭，如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两，漂淡，合五仁汤、梨汁等而愈者，想系初起过投苦燥，脾阳愈旺而胃阴益伤，故用叶氏养胃阴之法，与此正同。

便血，不独责虚，亦当责湿，所以滋补无功，而疏利获益也。兹足痿无力，其湿不但在脾，又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。

萆薢薏仁、白术、石斛、牛膝、生姜

诒按：案语明确，方亦简当。

邓评：便血责湿，当亦恒见，诚阅历有得之言。如但在脾，立法犹易，并及于肾，则较难秉笔也。兹就足痿无力，尚未可断定及肾。立方固甚简当，拟去生姜，增炮姜、砂仁、归身；如果已及于肾，黑地黄丸亦可用也。

孙评：便血属虚者，黄土汤、归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分，徐氏又有痔血宜清之说，不可不考。

泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力。此病始于脾阳不振，继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。

人参、白术、附子、炙草、熟地、阿胶、伏龙肝、黄芩

诒按：此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。

邓评：用古合度，此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病，阴阳两伤，而小便时清时黄者，极可借用此法，盖此病亦类虚黄。

鼻痒心辣，大便下血，形瘦，脉小而数，已经数年。

黄芩、阿胶、白芍、炙草

诒按：此阴虚而有伏热之证，方特精简。

邓评：此方系黄芩汤加阿胶。用古能化，有得心应手之趣。

孙评：心辣，是热伏于营见证。

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