评选静香楼医案上卷--长洲尤怡在泾著--7. 咳喘门

风热不解，袭人肺中，为咳为喘，日哺发热，食少体倦，渐成虚损，颇难调治。勉拟钱氏阿胶散，冀其肺宁喘乎，方可再商他治。

阿胶、茯苓、马兜铃、薏米、杏仁、炙草、糯米、芡实

孙评：虚中夹实，须看其虚实兼顾之妙。

邓评：用芡实者，想有遗精故也。

再诊：青蒿、丹皮、鳖甲、茯苓、石斛、甘草、归身、广皮、白芍

诒按：此正虚而兼感外邪之证，乃内伤挟外感病也。

邓评：前方专治咳喘，此方偏理晡热，亦足见其掣肘矣。

久嗽脉不数，口不干，未必即成损证。此为肺饮，郁伏不达故也。

厚朴、煨姜、桑皮、杏仁、广皮、甘草、半夏

诒按：此属饮寒伤肺，乃内因之实证也。

邓评：聚饮之源，、因寒因湿，鼓立方轻灵可喜，非老手不办之作。柳师所谓食古能化者，此之谓也。

体虚邪滞，肺络不清，脉泫而细，幸不数耳。

沙参、桑叶、杏仁、茯苓、马兜铃、贝母、甘草、秔米

诒按：案语得看病之窍，最宜留意。

邓评：养肺不留邪，疏风不碍虚，用补肺阿胶法而剪裁之也。

肺阴不足，肺热有余，咳则涕出，肌体恶风。此热从窍泄，而气不外护也。他脏虽有病，宜先治肺。

阿胶、贝母、沙参、马兜铃、杏仁、茯苓、炙草、糯米

诒按：此等证，虚实错杂。若粗工为之，或与疏散，或与补涩，均足致损。

邓评：热从窍泄，故咳则涕出，气不外护，放肌体恶风。如此直断无疑，洵有卓识。

肺病以中气健旺，能食便坚为佳。兹喘咳已久，而大便易溏，能食难运，殊非所宜。诊得脉象与前无异，但能节饮食，慎寒暖，犹可无虞。

沙参、贝母、炙草、杏仁、苡仁、橘红、枇杷叶

邓评：肺病本宜清润，而脾则恶之。至此脾土已弱，、故云殊非所宜。

孙评：开口如开门见山，有一目了然之妙。

又丸方：六味丸加五味子、肉桂

诒按：不刊之论，读者最宜记好。

邓评：此二方看似平常，却已不易办到。

咳嗽，食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。

人参、半夏、秫米、南枣、麦冬、炙草、枇杷叶

诒按：此证不甚多见，学者须记之。

邓评：此审病之关键处，盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。

久嗽便溏，脉虚而数。脾肺俱病，培补中气为要。恐后泄不食，则瘦削日增也。

人参、白芍、扁豆、薏仁、广皮、茯苓、炙草、山药、蜜炙、炮姜炭

诒按：此亦脾肺两治之法，较前数方为切实，亦以此证中气虚寒，无咽干溺涩等虚热亢炎之证，故用药稍可着力耳。然欲求效难矣。

邓评：柳师评语精确。

阴虚于下，阳浮于上。咳呛火升，甚于暮夜。治肺无益，法当补肾。

熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山药、丹皮、龟板

诒按：此方即胡桃、五味，均可加入。

邓评：审病既确，方亦当效。

所加胡桃、五味，恐于火升有碍，似不如沉香、蛤壳。

干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病。仍宜治肝，兼滋肺气可也。

黄连、白芍、乌梅、甘草、归身、牡蛎、茯苓

诒按：方中少润肺之品。拟加北沙参、桑白皮。再肝之犯肺，必挟木火，栀丹亦应用之药也。

邓评：原方已属切实，柳师加味尤觉尽善。

孙评：木火刑金。咳而无痰为干咳，须究其因而治之。如郁火有用加味逍遥散者。

风伤于上，湿伤于下，上为咳嗽痰多，下为跗肿酸痛。宜先治上，而后治下。

薄荷、杏仁、桔梗、旋覆花、甘草、象贝、连翘、前胡

诒按：肺主一身之治节，故以治肺为先。

邓评：此属脾肺同病，何不参用桑白皮、薏仁、苓、橘等味为双关。

咳甚于夜间，肌热于午后，此阴亏也。浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也。病本如是，奏功刁二易。拟甘咸润燥法。

阿胶、燕窝、沙参、海浮石、瓜蒌霜、川贝、杏仁、甘草

诒按：此证痰必干粘，故用药如是。

邓评：制剂乎稳，惜少清阴之品。

内热与外热相合，肺胃受之，则咳而不能食，头胀肌热心烦。宜清上中二焦。

竹叶、芦根、花粉、杏仁、贝母、知母、桔梗、橘红

诒按：此外感温燥之咳，故专用清泄。

邓评：病属肺胃风热，方极轻灵中窍。

脉细数促，是肝肾精血内耗，咳嗽必吐呕清涎浊沫。此冲脉气逆，自下及上，气不收纳，喘而汗出，根本先拨，药难奏功。医若见血为热，见嗽治肺，是速其凶矣。

人参（秋石制）、熟地、五味子、紫衣胡桃

诒按：此难治之证，在咳嗽门中，亦别是一种也。

邓评：切要之言。此下虚上实之候，斯时喘汗为急，急者先治，故立方如是。若待其脱象已定，仍需兼平痰火。

孙评： 坎炁、紫石英，、亦宜增入。惟叶氏开此法门，或可挽回。

脉虚数，颧红声低，咳甚吐食，晡时热升，多烦躁。此肝肾阴亏，阳浮于上，精液变化痰沫。病已三年，是为内损，非消痰治嗽可愈。固摄下焦，必须绝欲。以饮食如故，经年可望其愈。

都气丸加女贞子、枸杞子、天冬

诒按：用药颇为切实。

邓评：虚劳重症迭见，胡所恃而不恐也，、犹谓经年可望其愈，惟所恃者，在乎饮食如故。盖人以胃气为本也。风消息贲，想亦未见。

脉微小，形寒，久嗽失音。是气馁阳损，议固胃阳，取甘温之属。

蜜炙、生姜、炙草、白芍、黄芪、大枣

诒按：此亦虚咳中另一法门。

邓评：此必有寒饮内闭，故以蜜炙生姜为主药。

咽痛声哑，有肺损肺闭之分。所谓金破不鸣，金实亦不鸣也。此证从外感风热而来，当作闭治，温补非宜。所虑者，邪不外达而内并耳。

阿胶、杏仁、桔梗、贝母、牛蒡、玄参、甘草、秔米、马兜铃

诒按：此钱氏补肺之类，乃虚实兼治之法。

邓评：此乃暴病，属肺闭，故润肺散邪以清全，金虚则鸣矣，与虚劳见是证者不得混看。

孙评：果以风热内闭，宜麻杏甘石汤以清疏之。

用复脉甘润法。呛止音出，得益水濡润之力也。无如胃弱便溏，此药不宜再用。仿金匮麦门冬汤义，取养土之阴，以生肺金。

麦门冬汤

诒按：此用药转换法也。

邓评：此系虚劳失音，但已胃弱便溏，虽见效亦云难矣。

孙评：叶氏用复脉每去麻仁者因此。

久咳，便溏腹满。脾肺同病，已属难治。况脉数口干潮热，肝肾之阴，亦不足耶。

白芍、薏仁、茯苓、莲肉、炙草、广皮、扁豆

诒按：病重药轻，恐难奏效。且于肝肾，亦未顾到。拟加用水泛六味丸一两，绢包入煎。

邓评：病既危矣，方亦聊尽人事。

煎丸并进，此法极妙。

孙评：心灵活泼。

时邪便溏，邪得下行，即是去路。本病便溏，则中气先伤。人以胃气为本，本不固，治岂易易哉。

咳而吐沫，食少恶心，动作多喘，中气伤矣。非清肺治咳所能愈也。

人参、半夏、麦冬、炙草、茯苓、秔米、大枣

诒按：此胃虚咳嗽也。方宗金匮大半夏、麦门冬两汤之意。

邓评：方法合度，倘能兼纳冲气，似较周匝。纳冲气如沉香、蛤壳、紫石英等。

咳而衄，阴不足，火内动也。恶心不食，宜先治胃。

竹茹、秔米、广皮、石斛、贝母、杏仁

治按： 既有火动而衄见证，宜兼清降。

邓评：拟增桑白皮、地骨皮、芦根，以清降肺胃。

孙评：当增入侧柏叶、茅花之类。

浮肿咳喘，颈项强大，饮不得下，溺不得出，此肺病也。不下行而反上逆，治节之权废矣。虽有良剂，恐难奏效。

葶苈大枣泻肺汤

诒按：此痰气壅阻之证，故重用泻肺之剂。

邓评：拟参风水治法。

脉寸关大而尺小，口干，上气不下，足冷不温。此阳气不潜。当用阴中阳药治之。

六味丸加牛膝、车前、五味、肉桂

诒按：此兼肾气、都气两方之意。

邓评：阳既失潜，参以介类潜阳可也。须脉大而豁然者，桂、味始合。

孙评：足冷膝冷，是虚阳上越不潜之象，宜以补中佐引阳归原之法，如此方是也，宜切记之。

脉数减，咳亦缓。但浮气不得全归根本。宜补益下焦，以为吸受之地。

六味丸加五味子、菟丝子

又丸方：六味丸加五味子、杜仲、芡实、莲须、菟丝子、杞子、蜜丸、每服五钱

诒按：议论稳实，方亦妥贴。

邓评：上病下取，治病必求其本也。

看此方当有腰酸精浊之证。

喘足冷至膝，唇口干，鼻塞，脉虚小。下气上逆，病在根本。勿以结痰在项，而漫用清克也。

肾气丸三钱，盐花汤送下。

诒按：识见老当。

邓评：口干鼻塞，不免兼有外感。今用肾气丸，直任无疑者，以脉之虚小故也，急则先治耳。

久咳喘不得卧，颧赤足冷，胸满上气，饥不能食。此肺实于上，肾虚于下，脾困于中之候也。然而实不可攻，姑治其虚，中不可燥，姑温其下。且肾为胃关，火为土母，或有小补，未可知也。

金匮肾气丸

诒按：拟再用旋覆代赭汤送下，则上中两层，亦可关会矣。

邓评：肾气丸内有温中逐饮之义，再合旋赭汤光能上下同治，虚实兼到。

孙评：议论岂浮泛者能道。

两寸浮大，关尺沉小，气上而不下，喘咳多痰。肝肾之气，上冲于肺。宜以肾气丸，补而下之。

肾气丸

诒按：此治本之法。

邓评：病象毕露于脉，谁谓脉不足凭乎。

下虚上实，当治其下，勿清其上；真气归元，痰热自降。宜以十味肾气丸主之。

十味肾气丸

诒按：识见卓老。

邓评：苟其虚偏于阴分者，此法尚非所宜。