评选继志堂医案下卷--常熟曹存心仁伯著--4.脘腹痛门

心痛有九，痰食气居其三。三者交阻于胃，对痛时止，或重或轻，中脘拒按，饮食失常，痞闷难开，大便不通，病之常也。即有厥证，总不离乎痛极之时。兹乃反是，其厥也，不发于痛极之时，而每于小便之余，陡然而作，作则手足牵动，头项强直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，时有短长，如是者三矣，此名痫厥。良以精夺于前，痛伤于后，龙雷之火，挟痰涎乘势上升，一身而兼痛厥两病。右脉不畅，左脉太弦，盖弦则木乘土位而痛，又挟阴火上冲而厥。必当平木为主，兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤，痛之不肯全平耳。

川椒七粒、乌梅三分、青盐一分、龙齿三钱、楂炭三钱、神曲三钱、莱菔子三钱、延胡钱半、川楝子钱半、青皮七分、橘叶一钱、竹油一两

诒按：厥发于小解之时，其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药，熨贴周到。

邓评：中脘拒按，痞闷便秘，究属不通之实象。惟肝气久郁，则阳内亢而化火生风，风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者，以肝脉络阴器，溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥，继则动甚故痫厥，横乘于中则痛，直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气，清火化痰，并具于内，故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸，尚可参用也。

孙评：此等清灵贴切之方，岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。

柳氏云肾宜兼顾，一定之理，如代赭石、蒺藜之类。

再诊：据述厥已全平，痛犹未止，便黑溺黄，右脉反弦，想诸邪都合于胃也，胃为腑，以通为补。悬拟方。

芍药、青皮、陈皮、黑栀、川贝、丹皮、楂肉、竹油、莱菔子、青盐、延胡

诒按：诸邪都合于胃，从右脉之弦看出，是病机紧要处。

邓评：便黑者抉瘀故也，或为肝火所煅烁，理亦有之，然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦，是肝之旺气已减，故胃脉得较畅也，当属佳象。此方更觉松灵活泼。

三诊：痛厥已平，尚有背部隐疼之候，腰部亦疼，气逆咳呛，脉形细数。想肝肾阴虚，气滞火升，肺俞络脉因之俱受其伤也。

四物汤旋覆花汤二母、雪羹汤

邓评：见证是肝家之气火留窜于络脉，宜加山栀、钩钩、丝瓜络，以清经络之郁火，更宜姜汁以反佐之。

四诊：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底红，脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。

豆卷、蒺藜、黑栀、川芎、归身、麦冬、沙参、甘草雪羹汤 半夏

原注：此素有痰积，又肾虚而相火上冲于胃，胃中痰饮阻滞窍隧，痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滞，合金铃子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景岳化肝煎，以代金铃子散，兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸，专于治痰。

诒按：此证得力，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入筘。

邓评：苔白痰也，底红火也，是火被痰遏之象，山栀须用姜汁炒乃妙。麦冬、沙参，尚属勉强。

脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽。

附子理中汤合二陈汤、加川朴、香附、川芎、神曲

诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。

邓评：脉既左弦，附子终怕碍肝，参用柴、芍自合，金铃子散亦所需要。

病分气血，不病于气，即病于血，然气血亦有同病者。即如此病，胃脘当心而痛，起于受饥，得食则缓，岂非气分病乎。如独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴之候，其为血病无疑。况但头汗出，便下紫色，脉形弦细 而数，更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血，乃痛后所瘀者，瘀则宜消，虚则宜补，消补兼施，庶几各得其所。

治中汤合失笑散

另红花玄明粉、为末和匀每痛时服二钱

原注：分明两病，一是脾虚，气分不能畅达而痛，得食则缓，宜补可知。然人每疑痛无补法者，以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾，即加青皮、陈皮以通气；至便紫脉弦数，肝家之血必有瘀于胃脘者，此时不去其有形之瘀滞，痛必不除，病根不拔也。此种病，世医不能治，往往以为痼疾，不知不去瘀，则补无力，徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下，立案清沏，度尽金针，非名家恶能如是。

邓评：其痛起于受饥，得食则缓，是中虚无疑，非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑，则为血瘀所致，自宜兼导。方案朗若眉列，洵非老手不办。至于但头汗出者，必有肝阳郁冒，金铃、白芍、蒺藜等，尚可加入。

末药须用参汤过下，方不戕伐中气。

孙评：理中加青、陈皮，名治中汤。用法颇巧。

胃脘当心而痛，少腹气升，呕吐酸苦痰涎，脉形弦数。显系寒热错杂之邪，郁于中焦，肝属木，木乘土位，所有积饮，从此冲逆而上，病已年余，当以和法。

附子理中汤、加川连姜汁炒、川椒、黄柏、归身、细辛、半夏、桂枝、乌梅肉

原注：此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦，是胃中错杂之邪，用姜连、半夏以化之，逆冲而上之肝气，用乌梅法以和之。

诒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避则避之，亦不必故犯也。

邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。

孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。

胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。

化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。）

邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。

孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。

脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也。

化肝煎合雪羹

原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。

邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。

中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土中，亦能作痛，以逍遥散佐之，更属相宜。

治中汤逍遥散雪羹

诒按：此木郁土中之病，立方妥贴易施。

邓评：为木郁而佐以逍遥散者，其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内，似属不妥。

瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。

归脾汤去芪术、加丹参、延胡

诒按：此病用补，是专在痛久上着眼。

邓评：立方如是，当必有怔忡不寐之证。

当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。

治中汤、加川连雪羹

诒按：此等证不多见，立方亦甚难，须看其用药的当处。

邓评：此必连重于姜，方不有碍伏热。

孙评；苔剥是阴已受劫，当参白芍合戊已意。

少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急。此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜以当归四逆汤加减。

当归小茴香炒、白芍肉桂炒、木通、半夏、薏仁、防风、茯苓、橘红

诒按：寒湿入于肝经，病与疝气相似，治法亦同。

邓评：此营虚挟寒邪，立方殊平妥。

再诊：少腹之痛已止，惟手冷挛急未愈。专理上焦。

蠲痹汤防、羌、姜黄、归，苠、草、赤芍。、去防、合指迷茯苓丸

邓评；营气未复，上焦之寒痰未解，方法转换得当。

少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧俱兼数，舌苔浊腻，口中干苦，头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。

旋覆花汤、三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散、另乌梅丸

诒按：旋覆、金铃以止痛，三子以除痰，更用乌梅丸以泄肝，所以面面都到也。

邓评：此肝经气火与湿热交阻，似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。

再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。

葛根黄芩黄连汤加延胡、楂炭、赤苓、陈皮、莱菔子、另乌梅丸

诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。

邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。

三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。

四苓散合四逆散、加黄芩、黄柏、木香

诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。

邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。

肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。

逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎

诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。

邓评：香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。

气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝。

化肝煎

诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。

中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。

肉桂、枳壳、片姜黄、延胡、炙草、逍遥散

邓评：拟再加通络之品。

再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。

肉桂、归身、白芍、川椒、饴糖、干姜、陈皮、炙草、砂仁

原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入 心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。

诒按：久病中虚，故转方用大建中法。

邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。

总嫌少通络之品。

抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也，。

腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。

当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤

吴仙散吴萸、茯苓。

诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。

邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。

再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。

吴仙散合良附散、二陈汤去甘草、加当归小茴香炒、白芍肉桂炒

邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。