评选环溪草堂医案上卷--无锡王泰林旭高著--1.内伤杂病门

病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚，故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦，是其证也；四君子合逍遥、加左金，是其治也。

党参、冬术、陈皮、茯苓、归身、神曲、白芍、柴胡盐水炒、香附盐水炒、川连吴萸炒、谷芽、玫瑰花

诒按：案语爽朗，方亦的当。拟再加沉香、郁金。

邓评：论证明晰，用药不紊。惟寒热而便溏，脉细弦者，总宜兼温理脾胃营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝逆攻冲，金铃子亦在需用。方内川连或可删去。

再诊：阳虚恶寒，阴虚发热，脾虚则便溏而乏力，木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木，肝气已平，合以盖火生土、气皿双补。

党参、冬术、苁蓉、鹿角霜、杞子、木香、菟丝子、归身、白芍、陈皮、茯苓、杜仲、砂仁、玫瑰花

诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次。惟既有寒热见证，似可参用桂技建中之意以和之。

邓评：观及此诊，可谓先得我心者矣。

三焦相火，挟肝阳而上升，每日侵晨，则气自脐左而上冲，心胸痞塞，自觉胸中热，舌尖辣，面色红，过午则气渐下降，至夜则安，而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始，由乎阴虚；今则相火妄行，蒸炼胃液成痰，所以吐痰粘腻灰黑，而咽嗌胃管之间，常觉不流利也。法当清相火、导虚阳，而下归窟宅，更佐以化痰钲逆。病来已久，难期速效。

黄柏盐水炒一钱二分桂心三分、砂仁炒三分、蛤壳一两、甘草三分、知母盐水炒一钱二分、川连盐水炒四分、茯苓三钱、玄精石三钱、长流水煎

诒按：此方取交济、封髓之法，用意极为精到。惟病因肝肾不摄，虚阳浮逆，拟再加牡蛎、龟板以摄下，旋覆、竹茹以清上，似于病情更为周匝。

邓评：推论病源，不外乎是，制方亦极精切不泛。脉虽未见，而关尺想必弦大且数。

孙评：牡蛎似须必加，白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓，

川连、内桂多交济，人参、枳实名补泻法，川连、干姜名泻心法。此皆法之巧者也。

痰之标在肺胃，痰之本在脾肾，肾虚则水泛，脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。经日：脾恶湿，肾恶燥。脾肾两虚，法当滋燥兼行；而痰恋肺胃，又宜标本同治。

熟地、茅术芝麻炒、陈皮、川贝、茯苓、半夏、紫菀

诒按：案语斟酌病机，切实不泛，用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾，合二陈以和胃，菀贝以利肺。药品无多，而层层都到，非有简炼工夫，不能作此。

邓评：治一病而标本虚实悉到，且无浮泛牵拘之弊。

孙评：川贝易杏仁何如?

凡脏邪，惟虚则受之，而实则不受；惟实者能传，而虚则不传。仲景云：肝病实脾，治肝邪之盛也；内经云；肝病缓中，治肝体之虚也。此证肝气有余，肝血不足，法宜两顾为得。

归身、白芍、沙苑、杞子、冬术、茯神、青皮、陈皮、香附、金铃子、砂仁

诒按：议论确凿，非胸中有古书者不能道；方亦精到。方中归、芍、杞、苑，所以养肝血；青、陈、香、铃，所以疏肝气。药品看似平常，用意恰已周到。

邓评：此段议论，引用未能的当。方尚平稳，惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏，肝用自旺，廿润柔肝，是所以补肝体即所以平肝用也。

孙评：开口即从至情实理立论。

肾水不足，君火上炎，相火下炽。心中如燔，舌光如柿，阳事易举，阴精易泄。拟清君火以制相火，益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸，恐药力无权，将亢阳为害，而增 剧耳。

川连盐水炒、黄芩、黄柏、阿胶、生地、甘草、鸡子黄

另大黄三钱、研末将鸡子一个、破头纳大黄三分

蒸熟每日服一个。

邓评：此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。此种丹方亦足取法。

孙评：制相火、益肾阴，须藉成寒，前人明训；第宜择介类以潜之，庶为贴切。方中加煅牡蛎何如?

再诊：投苦咸寒坚阴降火，以制亢阳，心中之燔灼，与舌色之光红，俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退；幸纳食颇增，苦寒可进。再望转机为妙。

川黄连、阿胶、生地、玄精石、黄芩、甘草、玄参、蛤壳、鸡子黄

邓评：上午身热，即偏于阳盛之征。若由乎阴虚者，则热必作于暮夜矣。

三诊：舌干红，知饥善纳。水亏阳亢，土燥于中，咸苦坚阴之剂，虽衰其燔亢之势，而未能尽除其焰。时当炎暑，湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法，仍不出咸苦之例。

洋参石膏知母、甘草麦冬、川连、阿胶、生地、蛤壳、黄柏、猪胆汁丸每朝服三钱

诒按：君相交燔，肾阴被灼，所谓一水不能胜二火，此证是也。仅与壮水，犹难胜任，必得苦以泄之，成以制之，而火乃退； 更得苦以坚之，成以滋之，而阴乃复。

邓评：此证每多挟湿热，不徒为时令所致。

孙评；苦泄是大黄、川连，苦坚是黄芩、黄柏，成制是玄精石、玄参，咸滋是阿胶，牡蛎。

营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆。阴虚生内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。

生地砂仁炒四两、茯苓烘三两、山药炒三两、萸肉酒炒三两、丹皮酒炒二两、泽泻炒三两、龟板炙三两、沙苑盐水炒三两、党参炒三两、杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两、石决明煅四两

上药为末，炼蜜打和为丸，晒干，泛上后药：

香附三两分三分一分盐水炒，一分醋炒、一分蜜水炒、陈皮盐水炒七钱、沉香三钱、神曲一两

上药为末，用橘叶汤泛上前丸为衣。

诒按：以补药为丸，而以和气之药末，泛上为衣，与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取，而心思灵巧，可备一格。

邓评：药用外廓，固一巧法。然证见腹满，阴柔之品，终虑碍脾。愚拟一方于下，以备同学采择：

川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。

孙评：喻西昌外廓之法，用姜附猛烈，用参苓为衣，过胃入下，始露威灵，其法本巧；今则以呆滞为心，而以流动为衣，仿其意而变通之，真善读书者也。

夜凉昼热，热在上午，此东垣所谓劳倦伤脾之证也。

上午热，属气虚，用补中益气汤，补气升阳。

补中益气汤、加神曲、茯苓

诒按：论证立方，如开门见山，心目俱朗。

邓评：热在上午，责之阳气，斯为不易之理。惟虚而发热，当或有形寒见证。此病本尚未咳，咳则升柴不宜用也。

寒邪伤阳，亦每多上午寒热。

泄为脾病，呕为胃病，脾胃属土，居中而司升降。脾宜升，不升则泄；胃宜降，不降则呕；土衰则木横，木横而土益衰。高年当此，颇虑土败木贼。古人治肝，当先实脾。况兹土弱，尤当先补其中，稍佐平肝可也。

理中汤、加茯苓、橘饼

诒按：案语理明词达，方法切实不浮。但既有呕恶见证，则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。

邓评：治肝实脾，原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏，柳师增味颇合，如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味，均可临时选用。

孙评：木横则土益衰，所以柳氏加瓜、芍平肝，于土亦有益。大有见解。

有时惊悸，有时肌肉顽木，或一日溏泄数次，或数日一大便而坚干，惟小便常红。此心气郁结，脾气失运，失运则生湿，郁结则聚火，火则伤津，湿则阻气，而气机不利矣。拟荆公妙香散加味，以补益心脾。

山药、洋参、黄芪、茯神、赤苓、桔梗、炙草、远志、麝香、朱砂、木香、川连麦冬

上药为末，用藿香陈皮汤泛丸，每服三钱，开水送下。

诒按：专主心脾立论，思路精确。

邓评：此症心肝有亢火，脾家聚湿饮，大便之或泄或结，即湿与火之造偏也。、引用是方，不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜，于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。

血不养心，则心悸少寐；胃有寒饮，则呕吐清水；虚火烁金则咽痛，肝木乘中则腹胀。此时调剂，最难熨贴。盖补养心血之药，多嫌其滞；清降虚火之药，又恐其滋；欲除胃寒，虑其温燥劫液；欲平肝木，恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法，专治其胃，以胃为气血之乡，土为万物之母，一举而三善备焉。请试服之。

党参、冬术、茯苓、半夏、枣仁、扁豆、陈皮、山药、秫米

诒按：于无可措手中，寻出养胃一法，自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麦冬以清肺，似更周匝。

邓评：此种医案，便觉强做无归束，参合症情，总由木火郁冲，宜增疏泄之品治之，方内山药、党参，尚嫌其滞。

孙评：牡蛎一味，似属妙品。

骨格瘦小，先天元气不足。夏秋寒热，至今不已，脉细数弱，气血两亏。头不痛而但身痛，或口沃清水，此胃阳虚惫也。当商温补，仿东垣法。

党参、茯苓、陈皮、桂枝、柴胡、黄芪、半夏、神曲、当归、干姜、砂仁

诒按：少阳生气被郁，故寒热不已。东垣升阳益胃法，用之恰合，加于姜者，助胃阳也。

邓评 ：脉既细数，似宜兼养营阴。不及转方为妥善。

孙评 ：认定身痛想法，此系久病。若暴感，宜疏邪而不宜补。

似可从原方增白术。

再诊 ：前方补中益胃温卫气，开腠理，诸恙皆减，仍依前法。

前方去神曲、干姜加白术、白芍

卫气虚则洒洒恶寒，营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦，总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃，不必治肝而肝自驯矣。

党参、冬术、当归、川贝、黄芪、茯苓、白芍、陈皮 玫瑰花

诒按 ：为虚损证，探原立论，方亦精到。

邓评：观方论，似挟肝经之气火，荆金致咳、乘中作胀之义。

营阴内亏，头眩心嘈，下午微寒内热，能食无力。胃中有热则消谷，脾虚气弱则无力也。

党参、沙苑、茯苓、川连、枣仁、知母、女贞子、白芍、冬术、麦冬、竹茹

诒按：此虚损初萌之侯，因脾虚气弱，未便滋补耳。

邓评：此症究属阴虚为重，既以善消能食，冬术宜易生地。

左脉空大，肾水亏也；倦怠无力，脾气弱也；食少则阴

虚，阴虚生内热，证属内伤。

补中益气汤加黑山栀、白芍、、另六味丸每朝服四钱

诒按：补中益气补脾气，六味补肾阴，立法颇切实。惟左脉空大，方中升柴两味，尚宜斟酌耳。

邓评，左脉空大，不但肾水亏，更知肝阳旺，若再投以升柴，深恐阳升至极，而卒致晕厥矣。

孙评 ：阴虚内热，黑栀当商，易骨皮何如?

思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气。归脾汤，补脾之营也；补中益气汤，补脾之气也，今将二方，并合服之。

党参、黄芪、冬术、茯神、归身、炙甘草砂仁 枣仁、升麻、柴胡、木香、半夏、陈皮

诒按：同是脾病，而病原用药，确有气营之别。一经指点，便觉头头是道。

邓评 ：方用枣仁之酸敛，想由神魂不宁。然势必难任升柴，还望商诸博雅。

孙评：伤营则午后内热，伤气则倦怠乏力。

肾气虚逆，非滋不纳；脾弱运迟，滋则呆滞。然则如何而可?日补肾之阳，即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。

熟地附子三分炒五味子、茯苓、山药、肉桂心、麦冬元米炒、牛膝盐承炒山萸肉、陈皮紫石英、补骨脂盐水炒胡桃肉

诒按：补肾即可补脾，益火以生土也，用肾气丸恰合。

邓评：若肝肾无亢火者，惟以此法为上策。经是加减，较原方更觉切实。

孙评 ：须看其将两面合成一气之法。

久病之躯，去冬常患火升。交春木旺，肝胆阳升无制。倏忽寒热，头面红肿，延及四肢，掀热痒痛，殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来，肿势已减。四五日前，偶然裸体伤风，遂增咳嗽音哑痰多，口干舌白，续发寒热，胃气从此不醒，元气愈觉难支，风火交煽，痰浊复甚，阴滓消涸，阳不潜藏。此时清火养阴，计非不善，抑恐滋则碍脾；化痰扶正，势所必需，又恐燥则伤液。立法但取其轻灵，用药先求其无过。

北沙参、知母、鲜生地、蛤壳、海浮石、蝉衣、豆卷、青果、海蜇、地栗、百合、、、、、另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分

原注：上方《金匮》百合知母地黄汤，合本事神效雪羹，取其清火化痰，不伤脾胃}、生津养液，不碍痰湿。酌古参今，归于平正。

诒按：议病用药，均归精细，躁心人不能领取也。

邓评 ：风火交煽，恰合此病题旨。然不祛风，而但清火，其病根必不除，否则亦冀其敷衍而已。

紫菀、款冬，应可加入，就舌白论，即蜜炙姜、橘，亦为需用。

孙评 ：豆卷似不若桑叶之妙。