评选继志堂医案上卷--常熟曹存心仁伯著--8.失血门

饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度，以为常也。此乃饮归于肺，失其通调之用，饮食之饮，变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也，已非一日。今当火令，又值天符相火加临，两火相烁，金病更甚于前。然则痰之或带血，或兼臭，鼻之或干无涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火为患乎。

旋覆花、桑皮、川贝、橘红、浮石、炙草、沙参、茯苓、麦冬、竹叶、丝瓜络

诒按：此证乃素有浊痰郁热，壅结熏蒸于内，再受时令火 邪，熏灼肺胃所致。如此立论，似亦直捷了当。何必用饮食入胃，及天符相火，如许大议论耶。可参用苇茎汤。

邓评：是病看题尚清，而用药未有把握，故不能如劈竹而下矣。

再诊：接阅手书，知咳血、梦遗、畏火三者，更甚于前。因思天符之火行于夏时，可谓火之淫矣。即使肺金无病者，亦必暗受其伤，而况痰火久踞，肺金久伤，再受此外来之火，而欲其清肃下降也，难矣。肺不下降，则不能生肾水，肾水不生，则相火上炎，此咳逆梦遗之所由来也。至于畏火一条，《内经》载在阳明脉解篇中，是肝火乘胃之故。法宜泻肝清火，不但咳血、梦遗、畏火等证之急者，可以速平，而且所患二便不通，亦可从此而愈。悬而拟之，未识效否。

鲜生地、蛤壳、青黛、桑皮、龙胆草、川贝、地骨皮、黑栀、竹叶、大黄盐水炒

邓评：咳逆梦遗，由相火之上淫下迫，非连、柏、知母等不足以泻之，岂是生地之甘寒，大黄之攻导所宜。

三诊：阳明中土，万物所归，现在盯经湿热之邪，大半归于阳明，以著顺乘之意，而逆克于肺者，犹未尽平。所以睡醒之余，每吐青黄绿痰，或带血点，其色非紫即红，右胁隐隐作痛，脉形滑数，独见肺胃两部。宜从此立方。

小生地、桑皮、羚羊角、阿胶、冬瓜子、薏米、蛤壳、川贝、杏仁、忍冬藤、青黛、功劳露、芦根、丝瓜络

原注：肝经久病，克于土者为顺乘，犯于肺者为逆克。

诒按：前方实做，不若此方之空灵活泼也。

邓评：病由相火内亢，更多痰湿夹杂，用生地以助痰，则火反受遏，窜于络脉故胁痛。

四诊：痰即有形之火，火即无形之痰。痰色渐和，血点渐少，知痰火暗消，大可望其病愈。不料悲伤于内，暑加于外，内外交迫，肺金又伤，伤则未尽之痰火，攻逆经络，右偏隐隐作疼，旁及左胁，上及子肩，似乎病势有加无已。细思此病，暑从外来，悲自内生，七情外感，萃于一身，不得不用分头而治之法，庶一举而两得焉。

桑皮、骨皮、知母、川贝、阿胶、枳壳、金针菜、姜黄、绿豆衣、藕汁、佛手

原注：痰带血点，鼻干口燥，小水不多，大便血沫，总属痰火

为患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血梦遗畏火三证，归于肝火，一派清肝，略加养胃。第三方从肺胃立方，略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔，消暑化痰。

诒按：统观前后四案，议病用药，均能层层熨贴，面面周到，于此道中自属老手。惟所长者，在乎周到稳实：而所短者，在乎空灵活泼，此则囿乎天分，非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍，毫无思路。第二方清泄肝火，力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞，是深得香岩师心法者。

邓评：至此须责重开痰通络，方内拟去阿胶，加旋覆花、橘络，则庶乎近矣。

孙评：统阅四案，肝火夹痰，横逆于络，肺受火荆，木郁不达，是其病根。所拟四方，柳氏谓其得叶氏心传者，适相背谬，姑从叶案备录一方，待政博雅：

金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生

白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。

咳嗽而见臭痰络血，或夜不得眠，或卧难着枕，大便干结，白苔满布，时轻时重，已病半年有余。所谓热在上焦者，因咳为肺痿是也。左寸脉数而小，正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾，而且独大独弦独滑，阳明胃经必有湿生痰，痰生热，熏蒸于肺，母病及子，不独肺金自病，此所进之药，所以始效而总不效也。夫肺病属虚，胃病属实。一身而兼此虚实两途之病，苟非按部就班，循循调治，必无向愈之期。

紫菀一钱、麦冬二钱、桑皮钱半、地骨皮钱半、阿胶一钱、薏仁五钱、忍冬藤一两、川贝钱半、蛤壳一两、橘红一钱、茯苓三饯、炙草三分

诒按：论病选药，俱极精到。此方亦从苇茎汤套出，可加芦根。

邓评：凡咳嗽，脉之弦滑见于右关者，必多痰湿浊邪壅聚于胃，热被湿遏，湿为热蒸。阅案中议论，亦极清正。惟方内胶、麦、地骨，似太遏邪；欲清胃热，不如易芦根、知母为善。

孙评：右关大弦数之胃脉，热遏于中，不得肃化。阿胶、生地滋阴补血，热得补而愈壅，宜去。、当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。

再诊：诸恙向安，右脉亦缓。药能应手，何其速也。再守之，观其动静。

前方加水飞青黛三分

邓评：因寒遏而患其熏蒸之势，故药之应手甚速，然而病终不愈。

三诊：右关之大脉已除，弦滑未化，数之一字，与寸相同，湿热痰三者，尚有熏蒸之意，肺必难于自振。

前方加大生地蛤粉炒三钱、沙参三钱、蜜陈皮一钱

邓评：右关仍见弦滑，是郁热又复熏蒸矣。

再加生地，愈觉背谬。

四诊：迭进张氏法，肺金熏蒸，日轻一日，金性渐刚，颇为佳兆。然须振作，以著本来之清肃乃可。

前方去薏米、加麻仁

五诊：夜来之咳嗽，尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。

前方去蛤壳、茯苓、加川斛、百合

邓评：夜来之咳，每由于厥阴肝火内动，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用，今何反去之。

六诊：肺虚则易招风，偶然咳嗽加剧，而今愈矣。脉数右寸空大，阴气必虚。自当养阴为主；然阳明胃经，湿热熏蒸之气，不能不兼理之。

前方去百合、加知母

七诊：右脉小中带数，肺阴不足，肺热有余；其所以致此者，仍由胃中之湿热熏蒸也。

前方加丝瓜络、冬瓜仁、苇茎

八诊：肺属金，金之母土也；胃土湿热未清，上焦肺部焉得不受其熏蒸，所谓母病及子也。肺用在右，右胸当 咳作疼。未便徒补，必使其清肃乃可。

前方加薏仁杏仁

九诊：来示已悉。因思动则生火，火刑于金则咳逆，火入于营则吐血。此十七日以后之病，失于清化，以致毛窍又开，风邪又感，咳嗽大作，欲呕清痰，血络重伤也。事难逆料，信然，悬拟以复。

桑皮、地骨皮杏仁、甘草、淡芩、茅根、知母、川贝、苇茎、忍冬藤

两剂后去淡芩、加麦冬沙参、生地

又丸方：大生地、白芍 丹皮 泽泻 沙参 茯苓 山药

麦冬、阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

原注：此病道理，尽具于第一案中。先生平日所言，起手立定根脚，以下遂如破竹。大约此病，拈定胃火熏蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。

邓评：不待咳止而遂立丸方，想缘诊次太多，聊以应酬世故耳。

宿积黑血，从吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略减，是瘀血也。从上出者为逆，究非善状。

瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。、参三七磨冲

诒按：可加酒炙大黄炭数分，研末冲服，以导血下行。

邓评：立方简洁老当，盖病归一路，用药亦宜精专耳。

再诊：所瘀之血，从下而行，尚属顺证。因势导之，原是一定章程。

当归、丹参、桃仁、灵脂、蒲黄、茯神、远志

诒按：仍宜加牛膝、三七等导下之品。

邓评：因何前方一味不用?是复诊时未带原方乎!

昨日所溢之血，盈盆成块而来，无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其气稍平。今日仍然上吐，脉来芤数，火升颧红，咳逆时作，大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。

犀角地黄汤、加三七、牡蛎、龟板、枇杷露

诒按：此与下条皆木火亢盛，阴血沸腾之证。

邓评：此为阳明有蓄血伏热，盈盆成块而吐者立法。

久嗽失血，鲜而且多，脉数左弦，苔黄心嘈，金受火刑，木寡于畏，以致阳络被伤也，防冒。

犀角地黄汤加二母侧柏叶

另归脾丸

原注：吴鹤皋日：心、火也，肺、金也，火为金之畏，心移热于肺乃咳嗽，甚则吐血、面赤，名日贼邪。是方也，犀角能解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药性寒而酸，寒则胜热，酸则入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而泻肝，此拔本塞源之治。

邓评；此必阴虚成劳，为难治之症，或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸，则失之远矣。

孙评：凡血症之急者，总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水，人身无倒上之血，由乎气导之使下者，即是顺气也。

阳络频伤，胸前窒塞，咳逆不爽，舌红苔黄，脉形弦数。此系瘀血内阻，郁而为热，肺胃受伤，极易成损， 慎之。

旋覆、猩降、葱管、芦根、枇杷叶、忍冬藤、苏子、桑皮、川贝、知母、广郁金、参三七、竹油、地骨皮

原注：前五味名瘀热汤，是先生自制之方。治瘀血内阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病终不愈，此为先生独得之秘。

诒按：合二母泻白以清肺，佐苏、郁、三七以通痹，立方周到之至。

邓评：脉弦数而苔黄，当有风热郁恋。所用方药，亦非背谬。

脘胁痞结作痛，形寒如疟，苔浊不纳，渴欲热饮，神情惫乏。此血络凝泣，湿邪附之欲化热，而未能透出也。

瘀热汤、加香附、川连、归须、青皮、白芍、橘络

邓评：病偏于痰湿闭遏，何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血，故知其血络凝泣；但既已形寒如疟，芦根似非所宜。

瘀血先阻于中，一经补味，胸中遂痞，紫黑之血从此而来。

瘀热汤加郁金汁

原注：此方大效。

诒按：再加三七磨冲更妙。

邓评：确系瘀血，并无别邪夹杂，宜其效若桴鼓也。

孙评：所云不去其瘀，病终不愈。若误补之，变生不测矣。

此段柳批，用药切实可法，学者宜熟玩而记之。