《张聿青医案》--卷十四--不寐

（附多寐）

沈（右）、便泄稍减，土中之木稍泄，而肝木究未疏和，左脉沉弦，腹仍 痛。木旺则胃土失降，胸脘窒闷。

入夜不寐，所谓胃不和则寐不安也。

杭白芍（二钱防风一钱煎汁炒）、制香附 炒透半夏曲 炒枳壳 木瓜皮 广木香 广皮 白蒺藜 辰茯神

邵（右）、脘腹胀满，面浮肌肿，寤难成寐。木旺脾虚，湿随气溢。拟调气运湿，宁神熄肝。

大腹皮 茯苓皮 砂仁 炒枣仁（二钱）、生薏仁（三钱）、上广皮金铃子 香附 冬瓜子（四钱炒）、炙内金（一钱五分）

又 脘腹胀满稍舒，面浮较退，而气从上冲，则神烦不寐，口渴舌燥。冲气上逆。再育阴养肝。

阿胶珠（三钱）、川雅连（三分）、磁石（三钱）、炙生地（四钱）、朱茯神（三钱）、干橘叶（一钱五分）白芍（二钱土炒）、香附（二钱醋炒）、鸡子黄（一枚调冲）

又 气火稍平，逆气上冲大减，寐亦略安，脘腹略觉宽舒。再育阴以平气火，参泄木调气。

阿胶珠（三钱）、川雅连（三分淡吴萸七粒同炒）、炙生地（四钱）、炒枣仁（二钱）、金铃子（一钱五分）香附（二钱醋炒）、白芍（一钱五分土炒）、橘叶（一钱五分）、朱茯神（三钱）、鸡子黄（一枚调冲）

李（左）、抱痛西河，木失条达，肝胃不协。由嗳噫泛酸而致咽中如阻，寤不成寐，心烦火升作厥。阳神扰攘。拟宁神熄肝参以化痰。

竹沥半夏（二钱）、橘红（一钱）、龙齿（三钱）、枳实（一钱）、茯苓神（各三钱）、酸枣仁（二钱川连二分煎汁炒）、竹茹（一钱）、陈胆星（七分）、黑山栀（三钱）、夜交藤（四钱）、竹沥（七钱）、姜汁（少许）

又 化痰宁神，仍难安寐，咽中如阻，气撑嗳噫，频转矢气。阳升不熄，脾胃气弱。拟扶土抑木，育阴宁神。

奎党参（三钱）、大熟地（砂仁炙四钱）、朱茯神（三钱）、龙齿（三钱）、杭白芍（一钱五分）、法半夏（一钱五分）、炙黑草（五分）、炒枣仁（二钱）、远志肉（五分）、夜交藤（三钱）、橘红（一钱）

翁（左）、心肾两虚，神不守舍，多梦纷纭。每至暮夜，溲数且多。宜从心肾并调。

炙龟板（五钱）、茯苓神（各二钱）、石菖蒲（二分）、党参（三钱）、龙骨（三钱）、炙螵蛸（三钱）白归身（酒炒二钱）、远志肉（五分）、炒枣仁（二钱）、柏子霜（三钱）、龙眼肉（四枚）

右 经云、阳入于阴则寐，阴出之阳则寤。胃有湿痰，甲木不降，肝阳暗动，将寐之际，体辄跳动，以阳入于阴，而胆阳不降，致阳欲入而不能遽入也。痰在肝胃。拟化痰通降，阳气自潜入阴中。

制半夏 炒枳实 茯苓神 白蒺藜 泽泻 橘红 陈胆星 海蛤壳 白僵蚕 姜汁

左 痰饮客于胆府。自汗不能眠。

制半夏 川连 干姜 炒秫米 远志肉 炒枣仁

右 痰火不寐。前意出入，以觇动静。

粉丹皮 炒枳实 天竺黄 上广皮 陈胆星 羚羊片 云茯苓 黑山栀 制半夏 炒竹茹

经莲山太守 体丰于外，气瘠于内，气弱则脾土少运，生湿生痰。痰生于脾，贮于胃，胃为中枢，升降阴阳，于此交通。心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火之不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。肝木左升，胆木右降，两相配合。今中虚挟痰，则胃土少降，胆木不能飞渡中枢而从下行，于是肝木升多，胆木降少，肝升太过矣。太过而不生风、不鼓动阳气也得乎。胆木升浮，上为耳聋等症。病绪虽繁，不越气虚挟痰也。脉左弱缓大，右关带滑。问与切亦属相符。治法当务其要，不寐是也。经云、胃不和则卧不安。古圣于不寐之病，不曰心肾，独曰胃不和，岂无意哉。中枢之论，非臆说也。明者当能察之。

台参须 炒枳实 甜广皮 牡蛎 晚蚕砂 茯苓神 炒竹茹 炒枣仁龙齿 白蒺藜 上濂珠（三分）、西血珀（二分）、川贝母（一钱五分三味研末蜜水调服）

左 心、火也，居于上肾水也，居于下。火炎上，水吸之而下行。水沦下，火挈之而上溉。心肾两亏，水不能吸火下行，而纷纭多梦。火不能挈水上溉，而精辄自出。再交心肾。

朱茯苓 炒枣仁 左牡蛎（盐水炒）、柏子霜 块辰砂 龙骨 潼沙苑 珍珠母 天王补心丹（晨服三钱）

又 惊动胆木，致乙木上升，甲木不降。一身之气，升多降少，则离火不能下行，自致坎水不能上承，离不中虚，坎不中满，是为未济，未有水火不济而能安寐者。风阳既盛，所有湿痰，鼓击上行，袭入脾络，言语謇涩，以脾脉散舌下故也。前法兼化风痰。

台参须 炒枣仁 远志肉 白蒺藜 茯苓神 龙齿 大麦冬 九节菖蒲 广橘红 白僵蚕 淮小麦 金器（悬煎）

龙宗师 人有阳气，阴之使也。人有阴气，阳之守也。故阳气常升，水吸之而下行，阳气无炎上之忧。阴气常降，阳挈之而上升，阴气无下泄之患。心为离火，肾为坎水，离在上而坎在下，离抱坎而中虚，坎承离而中满，太过者病，不及者亦病，阴阳配合，本不得一毫偏胜于其间也。姜附过剂以耗阴气，则在下之水，不克吸阳以下行，病遂以不寐始。阳胜于阴，由此而基。夫阳乃火之属，容易化风，经谓风善行而数变，阳之性毋乃类是。阴伤不能制伏其阳，致阳气游行背部及腹，时有热气注射，而热却不甚，但觉温温液液。以阳邻于火，而究非火也，故曰背为阳，腹为阴，以阳从阳，背热宜也。而涉于腹也何居，则以阴弱而阳乘之也。惟逢得寐，其热暂平，以水火既济，阴阳相纽，足以收其散越也。若阳气久亢无制，从阳化风，恐贻痱中之忧。差喜右脉濡缓，左寸关虽弦大，左尺细微，沉候有神，乃阴气足以内守之征。历进育阴酸收之品，所见甚高。惟是花甲之年，肾经之水，能保不虚，已属不易，何易言盈。况阳之有余，即是阴之不足，以酸收之，阳虽暂敛，未必常能潜伏。兹拟前人取气不取味之法，专以水介至阴之属，吸引阳气下行，使升降各得其常，病当循愈。特春升雷且发声之际，势难遽奏全功，一阴来复，当占勿药也。

玳瑁 珍珠母 龟甲心 炙鳖甲 牡蛎 龙齿 海蛤粉 白芍 女贞子 朱茯神 泽泻

复诊 昨引阳气下行，原欲其阳伏阴中，而成既济。乃地气升发，昨为惊蛰，阳气正在勃动，晚间依然未睡，胸中不舒，稍稍咳痰，顿觉爽适，阳气两昼一夜未潜，右寸关脉顿洪大，沉取甚滑。夫以阳升之故，脉象遽随之而大，此阳系是虚阳无疑。而关部独滑，滑则为痰，盖津液为阳气所炼，凝成胶浊，胃中有痰，一定之理。心在上，肾在下，上下相交，惟胃中为交通之路，然后可以接合。今潜之而未能潜，必以交通之路，有所窒碍。拟从前意兼泄痰热，通其道以成水火既济之功。

玳瑁 龙齿 珍珠母 栝蒌皮 川贝母 胆星羚羊片 海蛤粉 夜合花 制半夏 焦秫米 竹沥

某 卫气行于阳则寤，行于阴则寐。寐少寤多，卫之气偏于阳分，不入于阴，阴虚不能恋阳，阳不下潜。

舍补阴别无他法。

黑归脾汤加龟板制半夏秫米，另服磁朱丸。

郁（左）、夜不成寐，脉细左关微弦右关带滑。心、离火也，肾、坎水也，离在上，坎在下，上下交通，其枢在胃，胃中为湿痰所据，则坎离相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾，所有湿痰，悉借肝火而鼓动。欲媾阴阳，当通胃府，欲通胃府，当化湿痰，特粘腻之物，断难立予荡除，探手成功耳。

制半夏 广皮 枳实 龙齿 知母 茯苓 白蒺藜 竹茹 上徭桂（二分）、川雅连（四分二味研细饭糊为丸开水先下）

复诊 惊动胆木，甲木漂拔，乙木过升，致阳气有升无降。日久不寐，脉弦肤肿，经所谓热胜则肿也。升降乖违，而欲其水火相济也得乎。拟专降胆木，使升降各得其常。

制半夏 广皮 茯苓 枳实 竹茹 辰砂 天竹黄 珍珠母 龙齿 磁石

另濂珠二分，辰砂一分，川贝三分，三味研末调服。

孙（左）、脾肾两虚，饮食生痰，痰阻为喘者久。兹值春升之际，痰凭木火之势而化为热，以致竟夜不能交睫。脉左尺不藏，苔黄舌红，龙相亦动。拟潜阳和阳，参以苦泄。

川雅连（酸枣仁同炒）、制半夏 竹茹（盐水炒）、知母 茯苓神 炒枳实 上濂珠（三分）、川贝母（五分二味研末调服）

廉（右）、胆胃不降，水火不能交合。不寐眩晕，足膝软弱。下虚上实，图治不易。

人参须 广皮 茯苓神 炒牛膝 龙齿 炒竹茹 制半夏 枳实 煨天麻 金毛脊 夜交藤 杜仲

又 阳气时升时降，不寐时重时轻。法不外乎交合水火，熄肝化痰。

人参须 砂仁 炒枣仁 茯苓神 钩钩 炒枳实 橘皮 龙齿 制半夏 天麻 上徭桂 川连（二味研末饭丸）

某 体丰多湿，湿土生痰，痰盛则水火之升降被阻而为不寐也。

制半夏（三钱）、橘皮（一钱）、炒竹茹（一钱）、龙齿（三钱）、焦秫米（二钱）、枳实（一钱）茯苓神（辰砂拌各二钱）、夜合花（三钱）、远志（甘草汤拌炒五分）

杨（左）、肾水不足，耳常虚鸣，寤难成寐，痰多欲咳，行动气辄上逆。肾虚水火不能相济，火越于上，炼液成痰，所以痰多而欲咳也。拟升降水火，兼化痰热。

朱茯神 夜交藤 川贝母 冬瓜子 炒枣仁 龙齿 海蛤粉 天花粉 天王补心丹（五钱绢包入煎三钱开水先服）

又 寐得稍安，耳鸣腰背酸楚，稍涉劳 ，遗精复发，多思妄虑。皆由肾水不足，肝木上升太过，胆木决断无权。拟滋肾养肝，交合心肾。

生龟板（六钱）、茯神（三钱）、龙齿（三钱）、浓杜仲（三钱）、沙苑（盐水炒三钱）、豆衣（三钱）大生地（四钱）、炒枣仁（二钱）、生牡蛎（六钱）、川贝母（二钱）

又 阴虚气弱，气不运旋。阴柔之药，尚觉呆滞，宜以退为进。

大生地（砂仁炙四钱）、新会皮（一钱）、炒枣仁（二钱）、杭白芍（一钱五分）、潼沙苑（三钱）、生山药（三钱）、茯苓神（各二钱）、沉香曲（二钱炒）、浓杜仲（三钱）、生熟谷芽（檀香汤炒各一钱五分）

又 滋水宁神，脉症相安。前法扩充之。

大生地（砂仁炙四钱）、潼沙苑（盐水炒三钱）、制半夏（一钱五分）、茯神（三钱）、生牡蛎（四钱）、柏子霜（二钱）、炙龟板（四钱）、炒枣仁（二钱）、甘杞子（三钱）、浓杜仲（三钱）、杭白芍（一钱五分酒炒）上广皮（一钱）、女贞子（三钱酒蒸）

又 神能守舍，而肺感风邪，咳虽不甚，咽痒痰出不爽。药宜以退为进。

杏仁泥（三钱）、川贝母（二钱）、池菊花（一钱五分）、橘红（一钱）、冬瓜子（三钱）、茯苓（三钱）、桔梗（八分）、桑叶（一钱）、生梨肉（一两）、枇杷叶（四片）

某 大病之后，元气未复。兹以惊动肝胆，心悸少寐。脉细左弦。宜宁神以潜阳气。

人参须（另煎冲一钱）、于术炭（一钱五分）、炒枣仁（二钱）、茯苓（重辰砂拌三钱）、白归身（二钱）龙齿（三钱）、川断肉（三钱）、炒牛膝（三钱）、浓杜仲（三钱）、炒白芍（一钱五分）、橘皮络（各一钱）

左 身发 疹，竟夜不能交睫。此痰湿热蕴于胃中，胃不和则卧不安。

龙齿 山栀 竹茹 制半夏 僵蚕 赤白苓 地骨皮 丹皮 知母 炒枣仁 广皮

周（左）、肾本封藏不固，秋冬收藏之令，阴气不能收摄，辄痰多咳嗽。兹以外感湿热之后，痰多咳甚，寤难成寐。脉象弦滑。此由病后湿化为痰，痰在胃中，则胆寒肝热。拟化痰宁神。

制半夏（一钱五分）、炒竹茹（一钱五分）、白茯苓（三钱）、广橘红（一钱）、夜交藤（四钱）、陈胆星（六分）、炒枳实（一钱）、炒枣仁（二钱）、炒苏子（三钱）、竹沥（七钱）、姜汁（少许）

又 化痰和中，以温胆气，寐得稍安，痰亦略少。再降胆胃而蠲痰饮。

陈胆星（四分）、炒枳实（一钱）、炒苏子（三钱）、广橘红（一钱）、云茯苓（三钱）、旋复花（二钱绢包）炒枣仁（二钱）、炒于术（一钱五分）、炒竹茹（一钱五分）、制半夏（一钱五分）、远志肉（五分）

杨（左）、阳升不潜，介类所以潜阳，升水即以降火，投剂之后，竟能安睡。肾为封藏之本，腠理不密，动辄多汗。偶或遗泄，即发腰痛，以腰为肾府也。恶寒两足尤甚。阳甚于内，逼阴于外，自觉汗者，非真汗也。自幼头痛目疾，禀先不足。久坐尾闾作痛，尾闾为督脉起处，肾虚则空及奇脉，亦属定理。但痰湿素盛，宜从阴柔药中，参以和平蠲饮。

大熟地（八两）、粉丹皮（一两）、夜交藤（二两）、炙绵 （三两）、白茯苓（三两）、大生地（四两）潼沙苑（盐水炒二两）、浓杜仲（二两）、金毛脊（去毛切二两）、制半夏（一两五钱）、白归身（一两酒炒）、杭白芍（三两酒炒）、海蛤粉（三两包）、生山药（一两）、甜广皮（一两）、川贝母（一两）、生鳖甲（十两）、枣仁（炒研一两）、鸡头子（一两）、龙齿（二两）、生牡蛎（八两）、奎党参（三两）、炒于术（二两）、女贞子（一两酒炒）、甘杞子（二两）以清阿胶三两，龟板胶六两，酒化收膏。

黄（左）、头目昏蒙，恶心胃钝。连宵不寐阳升不平，胃土失和。治以和胃熄肝。

制半夏（一钱五分）、上广皮（一钱）、炒秫米（二钱包）、茯苓神（各二钱）、炒竹茹（一钱）、龙齿（三钱）白蒺藜（三钱）、炒枣仁（二钱）、夜交藤（四钱）

又 寤不成寐，头目昏蒙。皆由真水不足，水不济火。前法再扩充之。

炒枣仁 辰茯神 杞子 柏子霜 辰麦冬 珍珠母 辰灯心

又 寐得稍安，而水火不易交接。再参升降水火法。

朱茯神（三钱）、夜交藤（四钱）、川雅连（三分）、焦秫米（二钱）、辰灯心（三分）、炒枣仁（二钱）龙齿（三钱）、上徭桂（去粗皮研后入一分五厘）、制半夏（一钱五分）

李（左）、向有肝阳，兹以情志拂逆，更兼一阳来复，肝阳上升，连宵不寐。症属内因，急宜开展襟怀，以遂其肝木条达之性。

枣仁（炒研二钱）、龙齿（一钱）、白芍（一钱五分）、石决明（四钱）、夜交藤（四钱）、朱茯神（三钱）甘草（三分）、柏子仁（三钱去油）、朱砂安神丸（三钱开水先下）

【二诊】 上升之阳渐平，寤得成寐。然肝体已虚，再从下柔养。

龟板 白芍 生熟草 黑豆衣 夜交藤 生地 茯神 女贞子 粉丹皮 谷芽

朱（左）、咸寒育阴，苦泄降火，连宵得寐，遗泄未来。药既应手，宜再扩充。

枣仁（胆汁炒二钱）、龙齿（四钱）、龟甲心（炙先煎六钱）、珍珠母（醋 ）、半夏（胆汁炒二钱）生牡蛎（四钱）、丹皮（二钱）、桑叶（七分）、百合心（辰砂拌四钱）、朱砂安神丸（二钱开水先下）

王（右）、隔宿之事，尚能记忆，神不昏也。神既不昏，而终日酣眠，呼之不应，断无如此睡状也。面青，脉左大，舌无华。此中气无权，阳气尽从上冒，则肾阴不能上交，阳气浮而少阴病矣。金匮惟少阴有但欲寐之条，兹用桂枝汤以和阳，参介类潜伏，但阴不与阳交，阳不与阴接，再进一层，即是阴阳脱离之局，可忧者在此。

桂枝（七分）、杭白芍（三钱炙甘草三分煎汁拌炒）、龙齿（三钱）、左牡蛎（七钱）、制半夏（二钱）老生姜（二片）、大枣（二枚）

【二诊】 蒙昧稍清，面青较退，左脉稍敛，而仍神迷如睡，时带错语。阳气上冒未平，炼液成痰，神机愈蔽。

拟潜阳之中，参开郁化痰，必得绩效，方能许治。

桂枝（三分白芍一钱五分同炒）、左牡蛎（一两）、郁金（五分磨冲）、香附（研一钱五分）、炒范志曲（一钱五分）、茯苓（五钱）、龙骨（三钱）、炒枳实（一钱）、橘红（一钱）、淮小麦（七钱）

【三诊】 阳气稍潜，上则耳鸣大减，下则大便通行，坎离稍济，蒙昧略清，面色青晦稍退，舌稍华泽。惟中脘尚觉作痛，右关脉稍觉沉实。中虚宿垢未清，阴阳稍通，坎离仍未互抱。拟从阳引阴，从阴引阳，仍参磨滞之品，合于胃府以通为降之旨。

人参须（另煎冲四分）、橘红（一钱）、郁金（五分磨冲）、炒范志曲（一钱五分）、枳实（五分磨冲）、生香附（一钱五分研）、牡蛎（一两）、茯苓（三钱）、制半夏（二钱）、龙骨（三钱）、孔圣枕中丹（三钱先服）

【四诊】 蒙混迷睡大退，目光渐觉灵动，面色青晦亦渐转华。其为阳气上冒，不能下交于阴，致少阴之气不能上承，确然可见。中脘拒按已化，虽属积滞下行，未始非土中之木得泄而然也。惟遍身作痛，良由营血失于涵养，肝风入于筋络。再用参归桂枝汤出入，仍参介类潜阳。

人参须（另煎冲八分）、川桂枝（三分）、橘络（红花汤拌炒一钱）、龙齿（三钱）、左秦艽（一钱五分）白芍（一钱五分）、牡蛎（八钱）、桑寄生（三钱炒）、当归（二钱炒）、孔圣枕中丹（三钱开水送下先服）

【五诊】 蒙昧已退，胃亦略起。然言语间有错杂，心中懊烦。当属阳气撼扰，再参宁神。

云茯神（三钱）、辰砂（三钱包）、白蒺藜（去刺炒三钱）、枣仁（炒打二钱）、制香附（二钱）、缩砂仁（研后入七分）、石决明（四钱）、龙骨（炒打三钱）、白芍（一钱五分与桂枝三分同炒）、人参须（五分）、龙眼肉（四个）、左牡蛎（五钱）

【六诊】 神气渐得如常，胃亦渐醒，浮冒之阳既得下潜，所以大便不攻自下者屡矣。但遍体作痛，是血虚风行入络。宜养血和络，所谓治风先治血也。

川桂枝（四分）、白芍（一钱五分炙甘草三分煎汁拌炒）、白蒺藜（去刺炒三钱）、人参须（另煎冲七分）、桑寄生（三钱酒炒）、川断肉（三钱）、炒秦艽（一钱五分）、橘红（一钱红花汤炒）、全当归（三钱酒炒）、桑枝（七钱酒炒）、丝瓜络（二钱酒炒）

【七诊】 大便甚艰，究之不攻而能畅解，肝火得以下行，面色已转神渐灵慧。惟腹中作痛，遍体酸疼。络中为风所阻，肝气亦未疏和。再养其体，勿疏其用。

白归身（三钱）、炒杞子（三钱）、香附（二钱醋炒）、潼沙苑（三钱）、火麻仁（二钱）、金铃子（一钱五分）整砂仁（七分后入）、杭白芍（二钱酒炒）、青皮（一钱醋炒）、桑寄生（三钱）

服二帖后去青皮归身，加枣仁二钱，辰茯神三钱， 龙齿四钱，夜交藤四钱。