卷五--辨太陰病脈證篇
辨太陰病脈證篇
太陰氣之為病，太陰主地而主腹，故腹滿，為本證之提綱。然腹之所以滿者，地氣不升也，地氣不升，則天氣不降，不降故上者不能下而吐，食不下，不升則下者不能上，而自利益甚。太陰溼土主氣，為陰中之至陰，陰寒在下，而溼氣不化，故時腹自痛。若誤以痛為實而下之，則脾土愈虛，不能轉運，必於脾部之胸下結硬，此以氣而言也。更以經言之，足太陰脈入腹屬脾絡胃，手太陰脈起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，其義亦同，至以藏而言雖脾也，而肺亦屬焉。該於經氣之中，不復再贅。
此太陰證之提綱也。
太陰中風，風淫末疾，故四肢煩疼，其脈為浮可知矣。今輕手診其陽分則微，知風邪之當去矣。重手按其陰分則澀，知氣血之衰少矣。又統診其部位，上過寸，下過尺，而長者是脈絡相通，故為欲愈。
此言太陰腹滿之內證，轉而為四支煩疼之外證。微澀之陰脈，轉而為長之陽脈，由內而外，從陰而陽，故為欲愈之候也。按是後言太陰中風，未言太陰傷寒，至第六節方言太陰傷寒，學者當知仲景書互文見意。
太陰病欲解時，從亥至醜上，何也？太陰為陰中之至陰，陰極於亥，陽生於子，至醜而陽氣已增，陰得生陽之氣而解也。
此言太陰病解之時也。
【陳亮師雲】此言太陰病解之時，太陰坤土，其象為純陰，亥為陰之盡，與純陰相類，陰極則復，至子則一陽生，而為來複之時，四季皆屬土，而運氣以醜未為太陰溼土，子醜乃陽生之時，陰得陽則解，故主乎醜而不主乎未，以未為午後一陰主之時也。從亥言之者，陰極則陽生，故運類而及之也。
太陰內主藏氣，而外主肌腠，太陰病，脈浮者，病在肌腠也，可輕發肌中之微汗，宜桂枝湯。
此言太陰病之在外也。
【受業侄道著按】脈浮者，太陰之土氣運行也，可發汗者，太陰之地氣上而為雲也，桂枝湯在陽名為解肌，在太陰名為發汗，何以言之？蓋太陽以皮毛為表，太陰以肌腠為表也。
【王宇泰雲】病在太陽，脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也，不用麻黃湯，而用桂枝湯，蓋以三陰兼表病者，俱不當大發汗也，須識無汗亦有用桂枝湯也。
【按】時說以桂枝湯為太陽專方，而不知亦陰經之通方也，又以為治自汗之定法，而不知亦治無汗之變法也。
太陰病，在外者，既有桂枝之治法矣。若病在內，自利不渴者，無中見之燥化，此屬太陰，以其脾臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。
此言太陰病之在內也，自利者，不因下而利也，凡利則津液下注，多見口渴，惟太陰溼土之為病不渴。
【受業黃奕潤按】以不渴一證認太陰，是辨寒熱利之金針。
【程郊倩雲】三陰同屬髒寒，少陰、厥陰有渴證，太陰獨無渴證者，以其寒布中焦，總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火，水底寒甚則龍升，故自利而渴；厥陰中有雷火，故有消渴；太陽一照，雷雨收聲，故發熱則利止，見厥複利也。
【愚按】脾不輸津於上，亦有渴證，然卻不在太陰提綱之內。郊倩立言欠圓，然亦不可少此一論，為中人以下，開互證之法。
《內經》雲：太陰之上，溼氣主之，中見陽明，是以不得中見之化，則為髒寒之病。若中見太過，又為溼熱相併之病，此太陰之所以有寒，復有熱也。傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，而中見陽明之化也。陽明之熱，合於太陰之溼，即時當發身黃。若小便自利者，溼熱得以下洩，不能發黃。至七八日，又值陽明主氣之期，一得陽熱之化，正氣與邪氣相爭而暴煩，故雖暴煩下利，日十餘行，必當自止。所以然者，太陰中見熱化，以脾家實，倉稟之腐穢當去故也。
此言太陰傷寒自利慾解之證也。
按成注云：下利煩躁者死，謂先利而後煩，是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利，是脾家之正氣實，故不受邪而與之爭，因暴發煩熱也。
論雲：傷寒脈浮而緩，手足溫者，系在太陰，太陰當發身黃。若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。此言太陰寒證，外亦有熱證也。
又有太陽轉屬之證。本太陽病，醫反下之，太陽之氣陷於太陰之地中，因而腹滿，時痛時止者，乃太陽轉屬太陰也，宜啟下陷之陽，以和不通之絡，以桂枝加芍藥湯主之。若滿甚而為大實常痛，不定以時者，此脾胃相連，不為太陰之開，便為陽明之闔，以桂枝加大黃湯主之，權開陽明之捷徑，以去脾家之腐穢。
此言太陽轉屬太陰之病也。
【受業汪桂小山雲】太陽標熱，誤下之，不特轉屬於太陰，亦轉屬於陽明也。腹滿時痛，脾氣不濡也，宜桂枝湯加芍藥，入太陰出太陽也；大實痛者，轉屬陽明也，桂枝湯加大黃者，入陽明出太陽也。
桂枝加芍藥湯
桂枝（三兩）、芍藥（六兩）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。
桂枝加大黃湯、即前方加大黃二兩。
大實痛，權借大黃芍藥之力，以行腐穢，固已。然脾胃相連，而脾氣又盜藉於胃氣也，胃之氣貫於脈，胃之強弱，徵於便之利不利。太陰為病，脈弱，其人陸續自便利，其胃弱可知矣。設或不得已而通因通用，當行大黃、芍藥者，亦宜減少其分兩而用之，以其人胃氣弱，大便易動故也。胃氣為生人之本，太陰然，即六經亦莫不然也。
此一節承上節而言，減用大黃芍藥者，以胃氣之不可妄傷也。
附錄：
【沈堯封雲】太陰陽明俱屬土，同主中州，病則先形諸腹。陽明為陽土，陽道實，故病則胃家實而非滿也。太陰為陰土，陰道虛，故病則腹滿，而不能實也。凡風燥熱三陽邪犯陽明，寒與溼二陰邪犯太陰，陽邪犯陽則能食而不嘔，陰邪犯陰則不能食而吐；陽邪犯陽則不大便，陰邪犯陰則自利，證俱相反可認。若誤下則胃中空虛，客氣動膈，在陽邪則懊憹而煩，在陰邪則胸下結硬，倘再誤攻，必致利不止而死。此太陰病之提綱也，凡稱太陰，俱指腹滿言。
【柯韻伯雲】太陰脈布胃中，絡於嗌，故腹滿嗌幹，此熱傷太陰，自陽部注經之證，非論中所云太陰自病也。仲景以太陰自病為提綱，因太陰主內，故不及中風四肢煩疼之表，又為陰中至陰，故不及熱病嗌幹之證。太陰為開，又陰道虛，太陰主脾所生病，脾主溼，又主輸，故提綱主腹滿時痛而吐利，皆是裡虛不固，溼勝外溢之證也。脾虛則胃亦虛，食不下者，胃不主納也。要知胃家不實，便是太陰病。
愚按：仲師太陰病脈證只有八證，後人謂為散失不全及王叔和之變亂。而不知八條中有體、有用、有法、有方，真能讀之，則取之無盡、用之不竭矣。所可疑者，中風證四肢煩疼，言其欲愈之脈，而不言未愈時何如施治。太陰病脈浮宜桂枝湯，而不言脈若不浮如何施治。惟於自利不渴髒寒證出其方曰四逆輩，凡理中湯、通脈四逆湯、吳茱萸湯之類皆在其中。又於太陽誤下轉屬腹時痛證，出桂枝加芍藥湯方，大實痛證出桂枝加大黃湯方；文以胃氣弱減大黃、芍藥為訓，此外並無方治。以為少則誠少矣，而不知兩節兩出其方，大具經權之道，宜分兩截看。仲景所謂太陰證，與《內經》人傷於寒為熱病腹滿嗌幹證不同。提綱皆言寒溼為病，以四逆輩為治內正法，桂枝湯為治外正法。自第一節至第五節，一意淺深相承，不離此旨，所謂經也，此為上半截。第六節言太陰溼土不與寒合而與熱合，若小便利則不發黃。若暴煩下利則腐穢當去，是常證之外略有變局，另作一小段，為承上起下處。第七節言太陽病誤下轉屬太陰，腹滿時痛，大實痛者，以桂枝加芍藥、加大黃為主治，一以和太陰之經絡，變四逆輩之溫而為和法，變桂枝湯之解外而為通調內外法，是於有方處通其權也；一以脾胃相連，不為太陰之開便為陽明之合，既合而為大實痛，不得不借陽明之捷徑以去脾家之腐穢。要知提綱戒下，原因腹時痛而言，此從正面審到對面以立法。又於暴煩下利十餘行自止節言愈尚未言方，此從腐穢既下後，、而想到不自下時之治法。是於無方處互明方意，以通權也，此為下半截。總而言之，四逆輩、桂枝湯及桂枝加芍藥、桂枝加大黃湯，皆太陰病之要劑。若不渴，則四逆輩必須；若脈弱，則芍、黃等慎用。脈浮有向外之勢，桂枝湯之利導最宜；煩疼當未愈之時，桂枝加芍藥湯亦可通用。
陳平伯謂：桂枝加芍藥湯為太陰經之和劑。又謂三陰皆有經病，仲景各立主方，太陰經病主以桂枝加芍藥湯，少陰經病主以麻黃附子細辛湯，厥陰經病主以當歸四逆湯。原文雖止八條，而諸法無有不具。柯韻伯等增入厚朴生薑半夏甘草人參湯、白散、麻仁丸等方，欲廣其用反廢其活法。大抵未讀聖經之前，先聞砭剝叔和之語，謂非經文無不可以任意增減移易，致有是舉耳。
太陰氣之為病，太陰主地而主腹，故腹滿，為本證之提綱。然腹之所以滿者，地氣不升也，地氣不升，則天氣不降，不降故上者不能下而吐，食不下，不升則下者不能上，而自利益甚。太陰溼土主氣，為陰中之至陰，陰寒在下，而溼氣不化，故時腹自痛。若誤以痛為實而下之，則脾土愈虛，不能轉運，必於脾部之胸下結硬，此以氣而言也。更以經言之，足太陰脈入腹屬脾絡胃，手太陰脈起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，其義亦同，至以藏而言雖脾也，而肺亦屬焉。該於經氣之中，不復再贅。
此太陰證之提綱也。
太陰中風，風淫末疾，故四肢煩疼，其脈為浮可知矣。今輕手診其陽分則微，知風邪之當去矣。重手按其陰分則澀，知氣血之衰少矣。又統診其部位，上過寸，下過尺，而長者是脈絡相通，故為欲愈。
此言太陰腹滿之內證，轉而為四支煩疼之外證。微澀之陰脈，轉而為長之陽脈，由內而外，從陰而陽，故為欲愈之候也。按是後言太陰中風，未言太陰傷寒，至第六節方言太陰傷寒，學者當知仲景書互文見意。
太陰病欲解時，從亥至醜上，何也？太陰為陰中之至陰，陰極於亥，陽生於子，至醜而陽氣已增，陰得生陽之氣而解也。
此言太陰病解之時也。
【陳亮師雲】此言太陰病解之時，太陰坤土，其象為純陰，亥為陰之盡，與純陰相類，陰極則復，至子則一陽生，而為來複之時，四季皆屬土，而運氣以醜未為太陰溼土，子醜乃陽生之時，陰得陽則解，故主乎醜而不主乎未，以未為午後一陰主之時也。從亥言之者，陰極則陽生，故運類而及之也。
太陰內主藏氣，而外主肌腠，太陰病，脈浮者，病在肌腠也，可輕發肌中之微汗，宜桂枝湯。
此言太陰病之在外也。
【受業侄道著按】脈浮者，太陰之土氣運行也，可發汗者，太陰之地氣上而為雲也，桂枝湯在陽名為解肌，在太陰名為發汗，何以言之？蓋太陽以皮毛為表，太陰以肌腠為表也。
【王宇泰雲】病在太陽，脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也，不用麻黃湯，而用桂枝湯，蓋以三陰兼表病者，俱不當大發汗也，須識無汗亦有用桂枝湯也。
【按】時說以桂枝湯為太陽專方，而不知亦陰經之通方也，又以為治自汗之定法，而不知亦治無汗之變法也。
太陰病，在外者，既有桂枝之治法矣。若病在內，自利不渴者，無中見之燥化，此屬太陰，以其脾臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。
此言太陰病之在內也，自利者，不因下而利也，凡利則津液下注，多見口渴，惟太陰溼土之為病不渴。
【受業黃奕潤按】以不渴一證認太陰，是辨寒熱利之金針。
【程郊倩雲】三陰同屬髒寒，少陰、厥陰有渴證，太陰獨無渴證者，以其寒布中焦，總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火，水底寒甚則龍升，故自利而渴；厥陰中有雷火，故有消渴；太陽一照，雷雨收聲，故發熱則利止，見厥複利也。
【愚按】脾不輸津於上，亦有渴證，然卻不在太陰提綱之內。郊倩立言欠圓，然亦不可少此一論，為中人以下，開互證之法。
《內經》雲：太陰之上，溼氣主之，中見陽明，是以不得中見之化，則為髒寒之病。若中見太過，又為溼熱相併之病，此太陰之所以有寒，復有熱也。傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，而中見陽明之化也。陽明之熱，合於太陰之溼，即時當發身黃。若小便自利者，溼熱得以下洩，不能發黃。至七八日，又值陽明主氣之期，一得陽熱之化，正氣與邪氣相爭而暴煩，故雖暴煩下利，日十餘行，必當自止。所以然者，太陰中見熱化，以脾家實，倉稟之腐穢當去故也。
此言太陰傷寒自利慾解之證也。
按成注云：下利煩躁者死，謂先利而後煩，是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利，是脾家之正氣實，故不受邪而與之爭，因暴發煩熱也。
論雲：傷寒脈浮而緩，手足溫者，系在太陰，太陰當發身黃。若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利，日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。此言太陰寒證，外亦有熱證也。
又有太陽轉屬之證。本太陽病，醫反下之，太陽之氣陷於太陰之地中，因而腹滿，時痛時止者，乃太陽轉屬太陰也，宜啟下陷之陽，以和不通之絡，以桂枝加芍藥湯主之。若滿甚而為大實常痛，不定以時者，此脾胃相連，不為太陰之開，便為陽明之闔，以桂枝加大黃湯主之，權開陽明之捷徑，以去脾家之腐穢。
此言太陽轉屬太陰之病也。
【受業汪桂小山雲】太陽標熱，誤下之，不特轉屬於太陰，亦轉屬於陽明也。腹滿時痛，脾氣不濡也，宜桂枝湯加芍藥，入太陰出太陽也；大實痛者，轉屬陽明也，桂枝湯加大黃者，入陽明出太陽也。
桂枝加芍藥湯
桂枝（三兩）、芍藥（六兩）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。
桂枝加大黃湯、即前方加大黃二兩。
大實痛，權借大黃芍藥之力，以行腐穢，固已。然脾胃相連，而脾氣又盜藉於胃氣也，胃之氣貫於脈，胃之強弱，徵於便之利不利。太陰為病，脈弱，其人陸續自便利，其胃弱可知矣。設或不得已而通因通用，當行大黃、芍藥者，亦宜減少其分兩而用之，以其人胃氣弱，大便易動故也。胃氣為生人之本，太陰然，即六經亦莫不然也。
此一節承上節而言，減用大黃芍藥者，以胃氣之不可妄傷也。
附錄：
【沈堯封雲】太陰陽明俱屬土，同主中州，病則先形諸腹。陽明為陽土，陽道實，故病則胃家實而非滿也。太陰為陰土，陰道虛，故病則腹滿，而不能實也。凡風燥熱三陽邪犯陽明，寒與溼二陰邪犯太陰，陽邪犯陽則能食而不嘔，陰邪犯陰則不能食而吐；陽邪犯陽則不大便，陰邪犯陰則自利，證俱相反可認。若誤下則胃中空虛，客氣動膈，在陽邪則懊憹而煩，在陰邪則胸下結硬，倘再誤攻，必致利不止而死。此太陰病之提綱也，凡稱太陰，俱指腹滿言。
【柯韻伯雲】太陰脈布胃中，絡於嗌，故腹滿嗌幹，此熱傷太陰，自陽部注經之證，非論中所云太陰自病也。仲景以太陰自病為提綱，因太陰主內，故不及中風四肢煩疼之表，又為陰中至陰，故不及熱病嗌幹之證。太陰為開，又陰道虛，太陰主脾所生病，脾主溼，又主輸，故提綱主腹滿時痛而吐利，皆是裡虛不固，溼勝外溢之證也。脾虛則胃亦虛，食不下者，胃不主納也。要知胃家不實，便是太陰病。
愚按：仲師太陰病脈證只有八證，後人謂為散失不全及王叔和之變亂。而不知八條中有體、有用、有法、有方，真能讀之，則取之無盡、用之不竭矣。所可疑者，中風證四肢煩疼，言其欲愈之脈，而不言未愈時何如施治。太陰病脈浮宜桂枝湯，而不言脈若不浮如何施治。惟於自利不渴髒寒證出其方曰四逆輩，凡理中湯、通脈四逆湯、吳茱萸湯之類皆在其中。又於太陽誤下轉屬腹時痛證，出桂枝加芍藥湯方，大實痛證出桂枝加大黃湯方；文以胃氣弱減大黃、芍藥為訓，此外並無方治。以為少則誠少矣，而不知兩節兩出其方，大具經權之道，宜分兩截看。仲景所謂太陰證，與《內經》人傷於寒為熱病腹滿嗌幹證不同。提綱皆言寒溼為病，以四逆輩為治內正法，桂枝湯為治外正法。自第一節至第五節，一意淺深相承，不離此旨，所謂經也，此為上半截。第六節言太陰溼土不與寒合而與熱合，若小便利則不發黃。若暴煩下利則腐穢當去，是常證之外略有變局，另作一小段，為承上起下處。第七節言太陽病誤下轉屬太陰，腹滿時痛，大實痛者，以桂枝加芍藥、加大黃為主治，一以和太陰之經絡，變四逆輩之溫而為和法，變桂枝湯之解外而為通調內外法，是於有方處通其權也；一以脾胃相連，不為太陰之開便為陽明之合，既合而為大實痛，不得不借陽明之捷徑以去脾家之腐穢。要知提綱戒下，原因腹時痛而言，此從正面審到對面以立法。又於暴煩下利十餘行自止節言愈尚未言方，此從腐穢既下後，、而想到不自下時之治法。是於無方處互明方意，以通權也，此為下半截。總而言之，四逆輩、桂枝湯及桂枝加芍藥、桂枝加大黃湯，皆太陰病之要劑。若不渴，則四逆輩必須；若脈弱，則芍、黃等慎用。脈浮有向外之勢，桂枝湯之利導最宜；煩疼當未愈之時，桂枝加芍藥湯亦可通用。
陳平伯謂：桂枝加芍藥湯為太陰經之和劑。又謂三陰皆有經病，仲景各立主方，太陰經病主以桂枝加芍藥湯，少陰經病主以麻黃附子細辛湯，厥陰經病主以當歸四逆湯。原文雖止八條，而諸法無有不具。柯韻伯等增入厚朴生薑半夏甘草人參湯、白散、麻仁丸等方，欲廣其用反廢其活法。大抵未讀聖經之前，先聞砭剝叔和之語，謂非經文無不可以任意增減移易，致有是舉耳。