卷之十--厥陰篇--厥陰證治第二十一10

厥陰證治第二十一
三陰皆有下利。要皆不離乎太陰。至厥陰則木邪賊土。陰寒傷胃。較之他經尤甚。故其見證。頗與前兩經有相似者。但總載厥陰篇後。以便臨證彷彿其治。非謂厥陰一經獨有之證也。

傷寒厥而心下悸者。宜先治水。當用茯苓甘草湯。卻治其厥。不爾。水漬入胃。必作利也。

金匱雲。水停心下。甚者則悸。太陽篇中。有飲水多者。心下必悸。此二語。雖皆仲景本文。然此條並不言飲水。蓋以傷寒見厥。則陰寒在裡。裡寒則胃氣不行。水液不布。必停蓄於心下。阻絕氣道。所以築築然而悸動。故宜先治其水。當服茯苓甘草湯以滲利之。然後卻與治厥之藥。不爾則水液既不流行。必漸漬入胃。

寒厥之邪在裡。胃陽不守。必下走而作利也。

傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。

傷寒四五日。邪氣入裡傳陰之時也。腹中痛。寒邪入裡。胃寒而太陰脾土病也。轉氣下趨少腹者。言寒邪盛而胃陽不守。水谷不別聲響下奔。故為欲作自利也。

下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裡。乃攻其表。溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。

此言有表有裡之下利也。陰寒在裡。則腹必脹滿。寒邪在表。則身體疼痛。表裡俱寒。故成寒下之證也。

下利而腹脹 滿者。太陰脾臟已為厥陰寒邪所傷。胃陽將敗。所當急救。而其在表之寒邪。未致即成敗證。故先溫其裡。乃攻其表。

溫裡宜四逆湯。以驅除寒氣。恢復真陽。然後用桂枝湯攻表。以散經邪。然桂枝湯原為傷寒之禁劑。而身體疼痛。乃寒傷營之表證也。以寒傷營之表證。而又以桂枝湯攻表者。以陰經無陽之證。非比陽經表實之寒邪。故不宜以麻黃湯更亡其陽。而反宜以桂枝湯通行其陽氣。以芍藥收斂其洩利之脾陰。更和之以姜棗。則表邪解而愈矣。此所謂不宜之宜。仲景之圓機活法也。

下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清谷者。必鬱冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。

此言裡寒甚而表證微。不須解表。但當治裡寒之下利也。下利而脈見沉遲。則寒邪在下。面少赤。則虛陽在上。

身有微熱。則稍有表邪。下利清水完谷。則胃氣虛冷而裡寒甚矣。裡寒則逼陽於外。故必至於鬱冒汗出而解也。

如此者。病患必四肢微厥。推其所以然之故。蓋其人面少赤者。陰寒上逆。虛陽受迫而上浮。其面赤為戴陽。乃下焦真陽大虛故也。

下利清谷。不可攻表。汗出必脹滿。

此有裡無表之下利也。下利清水完谷。則寒邪已甚。而無身體疼痛之表證。則知寒邪在裡而不在表矣。

故不可攻表。若不知而妄發其汗。汗出則陽氣隨汗而洩。胃陽大損而裡寒更甚。故必脹滿也。

下利清谷。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。

此又立外熱非表症之辨也。言下利清谷。則裡寒已甚。而又外熱。似有表邪。然猶自汗出而四肢厥冷者。

乃冱寒在內。逼陽於外。其外熱非表證也。真陽大虛。衛氣不密。故汗出而厥。非前鬱冒之汗也。當於四逆湯內。倍加乾薑。名通脈四逆湯主之。

大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。

若有表邪而大汗出。則熱當去矣。汗出而熱不去。又似陽明入裡之證。而不知內拘急者。即經所謂諸寒收引也。四肢疼者。陽虛而不充於四肢也。既大汗熱不去。而又下利厥逆而惡寒者。是陰邪盛極於裡。陽氣飛越於外。非表邪也。急當收復陽氣。驅散寒邪。故以四逆湯主之。

大汗若大下利而厥冷者。四逆湯主之。

上條大汗出而熱不去。此條大汗出而不言熱。是無熱矣。或曰。上文下利厥逆而惡寒。且多內拘急。四肢疼之證。此條亦大下利厥冷而不惡寒。其不言熱。乃陽氣猶未飛越於外。得毋較前為稍輕乎。曰。無熱則陽氣更微。大下利則陰邪更盛。故仲景亦以四逆湯主之。

下利後脈絕。手足厥冷。 時脈還。手足溫者生。脈不還者死。

時。周時也。夫寒邪下利而六脈已絕。手足厥冷。萬無更生之理。而仲景猶雲周時脈還。手足溫者生。

何也。夫利有新久。若久利脈絕。而至手足厥冷。則陽氣以漸而虛。直至山窮水盡。陽氣磨滅殆盡。脈氣方絕。

豈有復還之時。惟暴注下洩。忽得之驟利。而厥冷脈絕者。則真陽未至陡絕。一時為暴寒所中。致厥利脈伏。

真陽未致陡絕。故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰。非久利也。故云 時脈還。手足溫者生。若脈不見還。是孤陽已絕而死也。

下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。若脈不還。及微喘者死。

陰寒下利而手足厥冷。至於無脈。是真陽已竭。已成死證。故雖灸之。亦不溫也。若脈不還。反見微喘。乃陽氣已絕。其未盡之虛陽。隨呼吸而上脫。其氣有出無入。故似喘非喘而死矣。

傷寒六七日不利。便發熱而利。其人汗出不止者死。有陰無陽故也。

六七日。邪不在表。入裡傳陰之時也。陰寒在裡則當下利。邪不在表則不當發熱。以六七日而未見下利。乃忽發熱而反見下利者。上文雲。先厥後發熱。利必自止。今發熱而反利。前雲發熱無汗。利必自止。

今發熱下利而汗出不止。則知其證有大相徑庭者矣。夫先見之厥利。乃陰寒所致。發熱則陽氣已回。

寒邪解散。故利必自止。此雲六七日不利。便發熱而利。非惟利者不能因發熱而自止。即不利者因發熱而反利矣。同一發熱。而有利止與反利之大異。何也。蓋因此條之發熱。既曰有陰無陽。則非陽回之發熱。

乃陰邪太甚。真陽失守而飛越於外。故陽虛而腠理不密。所以汗出不止也。惟其真陽外越而發熱。所以汗出不止。又因汗出不止。則真陽益隨汗而盡洩。所以陽亡而死也。仲景之文。雖意在言表。令人自悟。

乃著書之體也。然於末句。仍直指之曰有陰無陽故也。後世學人。果能尋繹其文。不幾思過半乎。

發熱而厥七日。下利者為難治。

上文雲厥者必發熱。前熱者後必厥。又云發熱四日。厥反三日。復熱四日。厥少熱多。其病當愈。

厥四日。熱反三日。復厥五日。寒多熱少。其病為進。又云先厥後發熱。利必自止。見厥複利。皆以陽回陰退為愈。陰勝陽負為劇之明驗也。今先發熱而厥七日。則厥之多。不待言矣。厥多而寒盛於裡。復至下利。則腔腹之內。臟腑經絡。純是陰邪。全無陽氣。雖真武四逆白通等溫經復陽之法。恐亦未能挽回陽氣。故曰難治。

傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。

發熱則陽氣已回。利當自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是陰氣盛極於裡。逼陽外出。乃虛陽浮越於外之熱。非陽回之發熱。故必死也。

傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。

發熱下利厥逆。與上文同義。躁不得臥者。陰極而虛陽受迫。陽氣將絕而躁擾不得安寧。故死也。即上文寒邪中髒。七八日膚冷。躁無暫安時之髒厥是也。

傷寒下利。日十餘行。脈反實者死。

傷寒而至下利。則裡寒而胃陽不守可知。其脈自當沉遲微弱矣。況一日十餘行。則其利已甚。脈當大虛。

寧有反實之理。此所謂實者。乃陰寒下利。真陽已敗。中氣已傷。胃陽絕而真髒脈現也。真髒脈者。如素問陰陽別論所謂肝至弦絕急。十八日死。言肝木之邪克土。則脈弦絕而急。至十八日而死矣。其所以十八日者。

以四季各土旺用事十八日。言十八日之內。土旺則不死。至不旺則死矣。又如平人氣象論雲。如新張弓弦曰肝死。銳堅如烏之喙。如鳥之距。如屋之漏。水之流曰脾死。發如奪索。闢辟如彈石。曰腎死之類是也。