《柳宝诒医论医案》--医论

论「温邪上受，首先犯肺，逆传心包」《温热论》

历代诸家论温，均附于伤寒篇中，所论者皆伏气发温之证，名之曰类伤寒。从未有专论暴感之温邪者。自叶天士《温热论》出，首用辛凉，而暴感之温邪，始有一定之证治矣。

夫内伏者，由冬时受寒，邪伏于』肾，至春则寒邪化热，乘阳气之上升而出，此伏气发温之原也。外感者，乃春时风温盛行，邪袭于肺而发，此外感温病之原也。受病既殊，则治法亦异。论治者，必须分析清楚，庶使后人可以遵循施治。乃观其篇首所云：「温邪上受，首先犯肺」二句，既实提外感温邪而言，而又未将暴感与伏气两层提清眉目。若谓温邪只有此一种者，致后来医家囿于叶氏之论，混称温邪初起，只用辛凉一法。设有以伏气发温告者，彼且茫然不知为何病，谓非叶氏此论，有以作之俑哉。

虽然，叶氏之论，正不可谓其概无足取也，夫暴感温邪，即春令风温之邪也，以伤寒温散之法治之，固不相宜，即以伏温清托之法治之，亦多不合。叶氏倡轻清之论，立辛凉之法，使后人于暴感温邪之证，有成法可循，其功正复不少。宜乎吴鞠通、章虚谷辈，为之极口称扬而不置也。

而愚则更有辨者，设叶氏于温邪犯肺之后，但列外感之证，如咳嗽头痛诸候，则后人读之，犹得谓叶氏此论专指暴感而言，不至与伏气相混也，而不谓其下文有热传心包一语，竟将伏气之病，混入其中，而不自觉其过也。盖邪传心包之证，皆因伏温蕴热过重，有热壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有热不外达，径由阴经陷入者，是仍伏温中至重之证。若暴感风温，由外入内，最重者，不过郁于营络，发为斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自叶氏以此语扭合于暴感之中，于是后人愈不识有伏温之病，即见有蒙陷痉闭诸险证，亦不知其邪从内发，而概以叶氏逆传心包一语为词，病原既混，则治法焉能丝丝入扣。夫温邪为时邪中常有之病，伏温为时邪中最重之证。叶氏此论，为习医者初起必读之书，丝毫含混，性命所关，是不可以不辨。

「伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨」解

（《温热论》）

伤寒之邪，随经气而内传，其证即随经气而变，此伤寒所以多有变证也。温热之病，由内而发，其热一溃，则或窜于脏，或结于腑，虽辗转缠绵，变相不一，而热邪所结聚之处，则始终不迁，此温热病所以一经不移也。伤寒自外传内，日深一日，故病情日见其迁变。温热由内达外，观各经兼见之证，病机虽有进退，而病根则著于一经而不动。学者察其外见证，而为寒为温，固已灼然不惑矣。唐笠山改作「总在一经」，似乎一经之外，毫无兼证，其意已执滞不通。章虚谷改作「而少传变」，则似乎温热病之见证，自始至终不容稍有更变者，岂理也哉。

又：赵树诚：仲景《伤寒论》谓寒邪初犯太阳，见脉浮头项痛恶寒之证，传至阳明，则太阳证罢，而变胃家实，身热汗自出，不恶寒反恶热之证。各经见证，界划昭然。所谓伤寒多有变证也。惟少阴伏温则不然，《经》云：冬伤于寒，春必病温。又云：至春发为温病，至夏变为热病。其邪受于冬、藏于肾，至春夏阳气上升而始发，其郁伏有数月之久，而未发之前，初不转称于他经。不若伤寒之感而即发，发即传变也。此所谓温热虽久，在一经不移也。其发也，或由三阳，或由三阴，本无一定，但病虽由六经而外达，而少阴之伏邪，尚未能一律清透，则虽屡清屡泄，苔退舌淡，神清风平，乃逾一二日，而伏邪又炽，舌复干绛，苔复黄燥，痉蒙复作者，亦往往有之。盖至既发之后，其变证虽多，其原仍不离乎少阴也。此亦可谓虽久不移也。彼笠山、虚谷辈，妄为窜易，盖未能识叶氏之微意耳。

柳谷孙评：说一经不移处，分未发、已发两层作解，思路亲切，词句亦圆转不滞。

论暴感温邪与伏气发温初起见证如何分别，用药之法同异若何

温为阳邪，即暴感亦有两种，冬温兼挟寒邪，春温挟风邪，而均由乎外感。所见之证，不外肺胃两经。如头痛咳嗽，气逆痰多，寒热痞闷，烦渴呕恶，皆肺胃外感之证，脉象不外浮弦数大。用药以辛凉散风，或兼辛温祛寒，而必以清泄温邪为主。余则各随见证而施治焉。此暴感温邪初起之大概也。

至于伏气发温，在《内经》谓冬伤于寒，春必病温，又谓冬不藏精，春必病温，即此两言推之，则此病必少阴阴气先伤，而寒邪袭之，至春夏化热而发。故又有先夏至为温病，后夏至为热病之文。可知此证随时可发，不拘拘乎在三春也。（［眉批］温邪随时可发，此层补得极圆。）热在骨髓，故骨节烦疼，昏昏欲寐，脉象愈按愈数，尺部不静，尺肤燥热，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆热内郁之见象，与外感迥殊。其外达也，或出于三阳，则有三阳见证，或燔于肺胃，则有肺胃见证。其重者不外达于阳，而内陷于阴，在厥阴则痉厥昏蒙，太阴则黄浮腹满，少阴则热烁咽乾。凡病入三阴者，无非液涸阴乾，以致危殆。（［眉批］温邪变证繁多，虽未能阐发无遗，然大致亦不外乎此矣。）更有热伤血分，营络沸腾，在上则咯血、衄血，在下则溲血、便血。又或热壅络阻，为痈脓疮毒，为咽乾口腐，为斑毒痧疹。此又伏气发温之变态，各随时令体质而转移变化者也。

治之之法，总以养阴、托邪、化热为大纲。盖初化热而阴气先馁，则不能托邪外达。既化热而阴液内涸，则不能清热化解。故始则助阴以托之，如栀豉加生地及黄芩汤、黑膏之类，继则养阴以化之，如犀角地黄、黄连阿胶之类。治温之大法，不外是矣。

此外更有肾阳不充，致伏寒不能化热，而冰伏于内者，当依喻氏之论，用《伤寒》少阴篇之麻附细辛等法，参入养阴剂内，以温托寒邪。此又伏温中阳虚之变证，不甚多见者。然在医者，固不可不知伏温中固有此一候也。

由此观之，暴感之见证，邪自外来，伏气之见证，热由内发，细意辨之，固截然不混也。即有一二条面目相同，而以见症核之，则疆界判然，不容牵混。辨证既清，则药随病变，其用药更自有不容混者，更何待别其名而用药始有异同哉。

暴感温病，病浅而易识，伏气发温，病变繁多，不易辨认。前路分疏处，详列伏气病原，证候亦既详且尽矣，至末篇总结，将内外合篇，辨析弥精，学者读之，应不至再有歧途之惑矣。