证治准绳--卷之六--泄泻滞下总论

《证治准绳》 · 明·王肯堂

泄泻滞下总论

泄泻之证，水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦。若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢或无糟粕，或糟粕相杂。虽有痛不痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。

洁古论曰：脏腑泻利，其证多种，大抵从风湿热论之，是知寒少热多，寒则不能久也。故曰暴泄非阴，久泄非阳。论云：春宜缓形，形缓动则肝木乃荣，反静密则是行秋令，金能制木，风气五内，夏至则火盛而金去，独火木旺而脾土损矣。轻则餐泄，身热脉洪，谷不能化。重则下利，脓血稠粘，里急后重。故曰诸泄稠粘，皆属于火。经曰：溲而便脓血，知气行而血止也。宜大黄汤下之，是为重剂。黄芩芍药汤，是为轻剂。是实则泄其子，木能自虚而脾土实矣。故经曰：春伤于风，夏为餐泄。此逆四时之气，人所自为也。（此一节热泄，所谓滞下也）。有自太阴脾经受湿，而为水泄虚滑，身重微满，不知谷味。假令春宜益黄散补之，夏宜泄之。法云宜补、宜泄、宜和、宜止。和则芍药汤，止则诃子汤。久则防变而为脓血，是脾经传受于肾，谓之贼邪，故难愈也。若先利而后滑，谓之微邪，故易安也。此皆脾土受湿，天之所为也。虽圣智不能逃，口食味，鼻食气，从鼻而入，留积于脾，而为水泄也。（此一节湿泄，所谓泄泻也）。

有厥阴经动下利不止，其脉沉而迟，手足厥逆，脓血稠粘，此为难治，宜麻黄汤、小续命汤汗之。法云谓有表邪缩于内，当散表邪而自愈。（此一节风泄，所谓久泄也）。有暴下无声，身冷自汗，小便清利，大便不禁，气难布息，脉微呕吐，急以重药温之，浆水散是也。（此一节寒泄，所谓暴泄也）。

故法曰后重者宜下，腹痛者宜和，身重者宜除湿，脉弦者去风。脓血稠粘者，以重药竭之。身冷自汗者，以毒药温之。风邪内缩者，宜汗之则愈。溏为利，宜温之而已。又曰在表者发之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之。身表热者内疏之，小便涩者分利之。又曰盛者和之，去者送之，过者止之。

兵法曰：避其来锐，击其惰归，此之谓也。凡病泄而恶寒，太阴传少阴，为土来克水也。用除湿白术、茯苓，安脾芍药，桂枝、黄连破血。火邪不能胜水，太阴经不能传少阴，而反助火邪上乘肺经，而痢必白脓也，加当归、芍药之类是已。又里急后重，脉大而洪实，为里实证，而痛甚是有物结坠也，宜下之。若脉浮大，慎不可下。虽里急后重，脉沉细而弱者，谓寒邪在内而气散也，可温养而自安。里急后重闭者，大肠气不宣通也。宜加槟榔、木香，宣通其气。若四肢慵倦，小便少或不利，大便走沉困，饮食减少，宜调胃去湿，白术、芍药、茯苓三味水煎服。白术除脾胃之湿，芍药除胃之湿热，四肢困倦，茯苓能通水道走湿。如发热恶寒腹不痛，加黄芩为主。如未见脓而恶寒，乃太阴欲传少阴也，加黄连为主，桂枝佐之。如腹痛甚，加当归、倍芍药。如见血加黄连为主，桂枝、当归佐之。如烦躁或先便白脓后血，或发热，或恶寒，非黄连不能止上部血也。如恶寒脉沉，先血后便，非地榆不能除下部血也。如恶寒脉沉，或腰痛，或脐下痛，非黄芩不能除中部血也。

如便脓血相杂而脉浮大，慎勿以大黄下之，下之必死，谓气下竭也，而阳无所收。凡阴阳不和，惟以分阴阳之法治之。又曰：暴泄非阴，久泄非阳。有热者脉疾，身动声亮，暴注下迫，此阳也。寒者脉沉而细，身困，鼻息微者，姜附汤主之。身重不举，术附汤主之。渴引饮者，是热在膈上，水多入则自胸膈入胃中，胃本无热，因不胜其水，胃受水攻，故水谷一时下。此证当灸大椎三五壮立已，乃督脉泻也。如用药使，车前子、雷丸、白术、茯苓之类，五苓散亦可。又有寒泄者，大腹满而泄。又有溏者，是寒泄也。者、鸭也，大便如水，其中有少结粪者是也。如此者，当用天麻、附子、干姜之类。又法曰泄有虚实寒热，虚则无力，不及拈衣，未便已泄出，谓不能禁固也。实则数至圊而不便，俗云虚坐努责是也。里急后重，皆根据前法，进退大承气汤主之。太阳病为挟热痢，凉膈散主之。（表证误下，因而下利不止，为挟热利）。阳明为痼瘕，进退大承气汤主之。太阴湿胜濡泻，不可下，而可温，四逆汤主之。少阴蛰风不动，禁固可涩，赤石脂丸、干姜汤主之。厥阴风泄以风治，宜小续命汤、消风汤主之。少阳风气自动，大柴胡汤主之。胃泄，饮食不化，色黄。

（承气汤。）脾泄，腹胀满泄注，食即呕吐逆。（建中、理中汤。）大肠泄，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。（干姜附子汤。）小肠泄，溲而便脓血，少腹痛。（承气汤。）大瘕泄，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。五泄之病，胃、小肠、大瘕三证，皆以清凉饮子主之，其泄自止。厥阴证，加甘草以缓之。少阴证，里急后重加大黄。又有太阴、阳明二证，当进退大承气汤主之。太阴证，不能食是也，当先补而后泄之，乃进药法也。先煎浓朴半两，制，水煎，二三服后，未已，谓有宿食未消，又加枳实二钱，同煎，二三服泄又未已，如稍进食，尚有热毒，又加大黄三钱推过，泄止住药。如泄未已，为肠胃有久尘垢滑粘，加芒硝半合，宿垢去尽则愈也。阳明证，能食是也，当先泄而后补，谓退药法也。先用大承气汤五钱，水煎服，如利过泄未止，去芒硝；后稍热退，减大黄一半，再煎两服，如热气虽已，其人必腹满，又减去大黄，与枳实浓朴汤，又煎三两服；如腹满退，泄亦自愈，后服浓朴汤数服则已。按进退承气法，须审之脉证的，知有积热，及形病俱实，而后可下。此以上虽出《洁古家珍》、东垣《活法机要》而多出于刘河间《保命集》之文，故其用药于疏荡为多，观者会其意，毋泥其辞可矣。东垣云：胃气和平，饮食入胃，精气则输于脾，上归于肺，行于百脉，而养荣卫也。若饮食一伤，起居不时，损其胃气，则上升精华之气反下降，是为餐泄，久则太阴传少阴而为肠。假令伤寒冷冻饮料食，满而胀，传为餐泄者，宜温热之剂以消导之。伤湿热之物而成脓血者，宜苦寒之剂以内疏之。风邪下陷者升举之。湿气内盛者分利之。里急者下之。后重者调之。

腹痛者和之。洞泄肠鸣无力，不及拈衣，其脉细微而弱者，温之收之。脓血稠粘，数至圊而不能便，其脉洪大而有力者，下之寒之。大抵治病，当求其所因，察何气之胜，取相克之药平之，随其所利而利之，以平为期。此治之大法也。泻利久不止，或暴下者，皆太阴受病，不可离甘草、芍药。若不受湿则不利，故须用白术。是以圣人立法，若四时下利，于芍药、白术内，春加防风，夏加黄芩，秋加浓朴，冬加桂、附。然更详外证寒热处之，如里急后重，须加大黄。如身困倦，须用白术。若自汗逆冷气息微，加桂、附以温之。如或后重，脓血稠粘，虽在盛冬，于温药内亦加大黄。

【诊】胃脉虚则泄。脉滑按之虚绝者，其人必下利。肺脉小甚为泄。（小者，气血皆虚。）肾脉小甚为洞泄。（小者，气血皆少，肾主闭脏，今气血俱少，无以闭脏，故泄）。尺寒脉细，谓之后泄。

尺肤寒，其脉小者，泄，少气。下利脉沉弦者，下重。下利寸口反浮数，尺中自涩者，必清脓血。病若腹大而泄者，脉当细微而涩，反紧大而滑者死。泄而脉大者，难治。病泄脉洪大，是逆也。泄注脉缓，时小结者生，浮大数者死。下利脉大为不止。下利日十余行，脉反实者死。

大便赤瓣，餐泄脉小者，手足寒难已。餐泄脉小，手足温易已。腹鸣而满，四肢清泄，其脉大，是逆也。如是者，不过十五日死矣。腹大胀，四末清，脱形泄甚，是逆也。如是者，不及一时死矣。下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。下利后脉绝，手足厥冷，时脉还，手足温者生，脉不还者死。病者痿黄，燥而不渴，胸中寒而利不止者死。假令下利，寸口关上尺中悉不见脉，然尺中时一小见，脉再举头者，肾气也。若见损脉来，为难治。下利如鱼脑者，半死半生。下利如尘腐色者死。纯血者死。如屋漏汁者死。下利如竹筒注者，不可治。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚，不治。若用参术膏早救之，亦有生者。下则泄泻，上则吐痰，皆不已，为上下俱脱，死。

证治准绳--卷之六--泄泻滞下总论

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