证治准绳--卷之四--痿痹门--脚气

《证治准绳》 · 明·王肯堂

脚气

脚气之名，起自后代，其顽麻肿痛者，则经所谓痹厥也。痿软不收者，则经所谓痿厥也。其冲心者，则经所谓厥逆也。东垣云：脚气之疾，实水湿之所为也。盖湿之害人皮肉筋脉而属于下，然亦有二焉。一则自外而感，一则自内而致，其治法自应不同，故详而论之。其为病也，有证无名。脚气之称，自晋苏敬始，关中河朔无有也。惟南方地下水寒，其清湿之气中于人，必自足始，故经曰清湿袭虚，则病起于下。或者难曰，今兹北方，其地则风土高寒，其人则腠理致密，而复多此疾者，岂是地湿之气感之而为耶？答曰，南方之疾自外而感者也，北方之疾自内而致者也。

何以言之？北方之人常食潼乳，又饮酒无节，过伤而不厌，且潼乳之为物，其气味则潼乳，其形质则水也，酒醴亦然。人之水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为血气，外荣四末，内注五脏六腑，周而复始，以应刻数焉，是谓天地之纪。此皆元气充足，脾胃之气无所伤而然也。苟元气不充，则胃气之本自弱，饮食既倍，则脾胃之气有伤，既不能蒸化所食之物，其气与味，亦不能宣畅旁通，其水湿之性，流下而致之。其自外而入者，止于下胫肿而痛，自内而致者，乃或至于手节也。经云：足胫肿曰水。太阴所至，为重肿。此但言其自外者也。所治之法，前人方论备矣。自内而致者，治法则未有也。杨大受云：脚气是为壅疾，治以宣通之剂，使气不能成壅也。壅既成而盛者，砭恶血而去其重势。经曰：蓄则肿热，砭射之，后以药治之。按东垣论南方脚气，外感清湿作寒治；北方脚气，内伤酒乳作湿热治。此实前人之未发者。后学泥之，遂成南北二派，互相诋毁。南毁北者曰，彼所论乃北方病也，彼所治乃北方法也，不可施于南。北毁南者曰，彼所论乃南方病也，彼所治乃南方法也，不可施于北。呜呼，立论之始，不究《内经》首尾所言，辄创其名，以致后人守其说者，知其一不知其二，故相乖迕若此。夫《素》、《灵》诸篇，上穷天文，下究地理，中知人事之变，叠出不一书者，为天地以二气食于人，而人以六经三阴三阳上奉之，是故三阴三阳，亦是在人之六经气也，内以养于脏腑，壮精神，运水谷，以为生化百骸之用。及乎天地六气一有不正则变，变则袭人身形之虚，入客以为病者，谓之外邪。若人之三阴三阳一有不正则变，变则淫为病者，谓之内邪。二者皆得致周身之百病。况足之六经，皆起于脚五趾，行过于腿膝，上属脏腑，统身半以下气血之营运，故外入之邪客之，则壅闭其经气，凝泣其络血。若人气内注之邪，着而留之，则亦必如外邪壅闭气血者无异也。及其冲痛痿痹厥逆之状，亦无异也。于是皆以脚气名也。此四方之所同，今乃以南方者，止中外邪之湿，北方者，止中内注之湿，岂理也哉。然北方纵无地之卑湿，其在践雨露，履汗袜，洗濯足，皆湿也。与夫脱卸靴履，汗出而风吹之，而血凝于足者，宁不与南方地之湿同类，尽属外中者乎。南方虽无潼乳之湿，其在酒食，与脏腑所伤，津液水谷停积之湿而下注者，宁不与北方潼乳同类，尽属内注者乎。能达此理，第恐自责辨邪之不易，奚暇相毁哉。《千金》云：凡脚气之病，始起甚微，多不令人识也。

食饮嬉戏，气力如故，惟卒起脚屈弱不能动，有此为异耳。凡脚气之候，或见食呕吐，憎闻食臭，或有腹痛下利，或大小便闭涩不通，或胸中冲悸，不欲见光明，或精神昏愦，或喜迷忘，语言错乱，或壮热头痛，或身体极冷疼烦，或觉转筋，或肿或不肿，或腿顽痹，或时缓纵不随，或复百节挛急，或小腹不仁，此皆脚气状貌也。方书以肿者为湿脚气，不肿者为干脚气。不问久近干湿及属何经，并可用除湿汤加木瓜、槟榔、白芷各半钱，或芎芷香苏散加赤芍药、萆各半钱，仍吞木瓜丸。脚气发动，两足痛不可忍者，五积散加全蝎三五个，入酒煎。脚气发动，必身痛发热，大类伤寒，若卒起脚弱，或少腹不仁，或举体转筋，或见食呕逆，或两胫赤肿，盒饭作脚气治。干者，于前二药中，或更加莱菔子炒研半钱。湿者，于前二药中加青橘皮十数片。《千金》云：若脉大而缓，宜服续命汤二剂立瘥。（活人云：脚气属冷者，小续命汤煎成，旋入生姜自然汁，服之最快。）若风盛，宜作越婢汤加白术二两。若脉浮大而紧转，宜作竹沥汤。（此最恶脉，细而亦恶。）脉微而弱，宜服风引汤。

此人脉多是因虚而得之。若大虚短气力乏，可间作补汤，随病冷热而用之。若未愈，更服竹沥汤即止。

竹沥汤若不及热服，辄停在胸膈，更为人患，每服当使极热。若服竹沥汤得下者必佳也。

若加服数剂，病及脉势未折，而苦胀满者，可以大鳖甲汤下之。汤势尽而不得下，可以丸药助汤令下，下后更服竹沥汤，令脉势折，将息料理乃佳。东垣云：《外台》所录，皆谓南方卑湿雾露所聚之地，其民腠理疏，阳气不能外固，因而履之则清湿袭虚，病起于下，此因血虚气弱，受清湿之邪气，与血并行于肤腠，邪气盛，正气少，故血气涩；涩则痹，虚则弱，故令痹弱也。后人名曰脚气。

初觉即灸患处二三十壮，以导引湿气外出，及饮醪醴，以通经散邪。所制之方，寒药少，热药多，多用麻黄、川乌、姜、附之属。《内经》云：湿淫于外，以苦发之。麻黄苦温，发之者也。川乌辛热，走而不守，通行经络。姜、附辛甘大热，助阳退阴，亦能散清湿之邪。又察足之三阴三阳，是何经络所起，以引用药为主治，更审六气中何气当之，治以佐使之药。按前廉为阳明，宜以白芷、升麻、葛根为引用。后廉为太阳，宜以羌活、防风为引用。外廉为少阳，宜以柴胡为引用。内廉为厥阴，宜以青皮、吴茱萸、川芎为引用。内前廉为太阴，宜以苍术、白芍药为引用。风胜者，自汗走注，其脉浮而弦，宜发散，越婢加术汤。寒胜者，无汗挛急掣痛，其脉迟而涩，宜温熨，酒浸牛膝丸。湿胜者，肿痛重着，其脉濡而细，宜分渗，除湿汤。暑胜者，烦渴热积，其脉洪而数，宜清利，清暑益气汤。若四气兼见，但推其多者为胜，分其表里以施治也。太阳经脚气病者，头痛目眩，项强，腰脊身体经络，外踝之后，循京骨至小指外侧皆痛，宜随四时之气发散而愈，麻黄左经汤。

阳明经脚气病者，翕翕寒热，呻欠，口鼻干，腹胀，髀膝膑中循外，下足跗，入中趾内间皆痛，宜随四时气微利之，大黄左经汤。少阳经脚气病者，口苦上喘，胁痛面垢，体无光泽，头目皆痛，缺盆并腋下如马刀肿，自汗振寒发热，胸中胁肋髀膝、外至绝骨外踝，及诸节指皆痛，宜随四气和解之，半夏左经汤。三阳并合脚气病者，憎寒壮热，自汗恶风，或无汗恶寒，晕眩重着，关节掣痛，手足拘挛疼痛，冷痹，腰腿缓纵不随，心躁气上，呕吐下利，其脉必浮弦紧数，宜大料神秘左经汤，加味败毒散。太阴经脚气病者，腹满，夹咽连舌系急，胸膈痞满，循骨下股膝内前廉、内踝，过核骨后，连足大趾之端内侧皆痛，宜六物附子汤。少阴经脚气病者，腰脊痛，小趾之下连足心，循内踝，入跟中，上内，出中，内廉股肉皆痛，上冲胸咽，饥不能食，面黑，小便淋闭，咳唾不已，善恐，心惕惕如将捕之，小腹不仁者难治。四气偏胜，各随其气所中轻重而温之，宜八味丸。厥阴经脚气病者，腰胁偏疼，从足大趾连足趺，上廉上，至内廉，循股环阴，抵小腹夹脐，诸处胀痛，两脚挛急，嗌干，呕逆洞泄，各随四气所中轻重而调之，神应养真丹。三阴并合脚气，四肢拘挛，上气喘满，小便秘涩，心热烦闷，遍身浮肿，脚弱缓纵不能行步，宜追毒汤。以上六经受风寒暑湿流注，自汗为风胜，无汗疼痛为寒胜，热烦为暑胜，重着肿满为湿胜，各随其气所胜者而偏调之，不可拘于一方也。湿热为病，肢节烦疼，肩背沉重，胸膈不利，兼遍身疼痛，流注手足，足胫肿痛不可忍者，当归拈痛汤主之。本草十剂云：宣可去壅，通可去滞。

《内经》云：湿淫所胜，治以苦温。羌活苦辛，透关节胜湿，防风甘辛温，散经络中留湿，故以为君。

水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和平除湿，苍术体轻浮，气力雄壮，能除肤腠间湿，故以为臣。夫血壅而不流则为痛，当归身辛温以散之，使血气各有所归，人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤脾胃。仲景云：湿热相合，肢节烦疼，苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒，乃苦以泄之者也。凡酒制炒，以为因用。治湿不利小便，非其治也。

猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分流其湿，使壅滞之气得宣通也。杨大受谓脚气之疾，自古皆尚疏下，为疾壅故也。然不可太过，太过则损伤脾胃，使营运之气不能上行，反下注为脚气，又不可不及，不及则使壅气不能消散。今立三方于后，详虚实而用之。脚气初发，一身尽痛，或肢节肿痛，便溺阻隔，先以羌活导滞汤导之，后用当归拈痛汤除之。饮食不消，心下痞闷者，开结导饮丸。治廉平章年三十八，身体充肥，脚气始发，头面浑身肢节微肿，皆赤色，足胫赤肿，痛不可忍，不敢扶策，手着皮肤其痛转甚，昼夜苦楚，此以北土高寒，故多饮酒，积久伤脾，不能运化，饮食下流之所致。投以当归拈痛汤一两二钱，其痛减半，再服肿痛悉除，止有左手指末微赤肿，以三棱针刺爪甲端，多出黑血，赤肿全去。不数日，因食湿面，肢体觉痛，再以枳实大黄汤治之。夫脚气之疾，皆水湿之为也。面滋其湿，血壅而不行，故肢节烦疼。经云：风胜湿，羌活辛温，透关节去湿，故以为主。血留而不能行则痛，当归之辛温，散壅止痛，枳实之苦寒，治痞消食，故以为臣。大黄苦寒，以导面之湿热，并治诸老血留结，取其峻，故以为使也。服后利下两行，痛止。控涎丹加胭脂一钱，槟榔、木瓜各一两，卷柏半两，先以盐水煮半日，次日白水煮半日，同前药为丸。每三十丸加至四五十丸，利下恶物立效。《衍义》云：有人嗜酒，日须五七十杯，后患脚气甚危，或教以巴戟半两，糯米同炒，米微转色，不用米，大黄一两，锉炒，同为末，熟蜜为丸。

温水下五七十丸，仍禁酒遂愈。肾脏风壅积，腰膝沉重，威灵仙末，蜜和丸，如桐子大。酒下八十丸，平明微利恶物如青脓桃胶，即是风毒。脚气多属肺气。经云：肺病者，汗出，尻阴股膝、髀足皆痛，故戴人治脚气用涌法者，良由此也。又《千金方》多汗之者，亦泻肺之意也。古方用紫苏陈皮生姜汤，调槟榔末服之，于疏通肺气为佳。《三因》十全丹、续断丸、薏苡仁酒、虎骨酒，皆药性平良，病患下虚而无实积者，可以常服。

【脚气冲心】丹溪用四物汤加炒柏，以附子末津调敷涌泉穴以艾灸，泄引其热下行。《金匮》八味丸，治脚气上攻入少腹不仁。以上虚者宜之。槟榔为末，童便调服。三脘散、大腹子散、桑白皮散、薏苡仁散，以上实者宜之。犀角散，热者宜之。茱萸木瓜汤、沉香散，无热者宜之。

【脚气上气喘息】紫苏叶三两，桑白皮锉炒二两，前胡去芦一两，咀，每服八钱，水二盏半，槟榔二枚，杏仁去皮尖二十枚，生姜五片，煎至一盏，温服无时。脚气喘急，此系入腹，宜苏子降气汤，仍佐以养正丹或四磨饮。脚气迫肺，令人喘嗽，宜小青龙汤，每服入槟榔一钱煎服。

【脚气呕逆恶心】宜八味平胃散，加木瓜一钱。畏食者，宜生料平胃散，加木瓜一钱。二证并可用半夏散、橘皮汤。

【小便不通】用生料五苓散一帖，除湿汤一帖，加木瓜二钱重，分二服。

【大便不通】羌活导滞汤。

【大小便俱不通】槟榔丸，或五苓散和复元通气散。

【发热不退】者，败毒散加木瓜一钱，或用败毒散、五积散各半帖和匀，名交加散，更加木瓜一钱。

若久履湿，而得两脚或肿或疮，五苓散或和气饮，加木瓜、萝卜子各半钱，大黄一钱。脚气日久，脚胫枯细，或寒或热，或疼或痒，或一脚偏患软弱曳，状如偏风者，宜小续命汤加木瓜，或独活寄生汤、附子八味汤，吞活络丹、虎骨四斤丸之类。

【脚气生疮】肿痛，心神烦热，犀角散。脚气腿腕生疮，用鹿茸丸、芎归散。脚气生疮肿痛，用漏芦、白蔹、槐白皮、五加皮、甘草各七钱半，蒺藜子二两，咀，水煎去渣，看冷热于无风处淋洗之。脚气，跟注一孔，深半寸许，每下半日痛异常，此乃脚气注成漏，以人中白于火上，中有水出，滴入疮口。

【脚心痛者】，宜大圣散二钱重，入木瓜末一钱，豆淋酒调，仍用川椒、香白芷、草乌煎汤洗。脚气隐痛，行步艰辛，用平胃散加赤曲同煎服最妙，鸡鸣散亦佳。脚气有壅者，加减槟榔汤。无壅者，牛膝汤，川牛膝、（酒洗）、白茯苓（去皮）、人参（去芦）各一两，当归（去芦）半两，为细末。每服三钱，空心、温酒调服。脚气两胫肿满，是为壅疾，南方多见，两足粗大，与疾偕老者，初起当以重剂宣通壅滞，或砭恶血而去其重势，后以药治。经曰：蓄则肿热，砭射之也。

【渫洗】《活人书》云：凡脚气服补药，及用汤渫洗，皆医之大禁也，为南方外感湿气，乘虚袭人为肿痛而言，非为北方内受湿气，注下肿痛而言也。盖湿气不能外达，宜淋渫开导泄越其邪，名曰导气除湿汤。

《外台》云：第一忌嗔，嗔则心烦，烦则脚气发。第二禁大语，大语则伤肺，肺伤亦发动。又不得露足，当风入水，以冷水洗脚，两脚胫尤不宜冷，虽暑月常须着绵裤，至冬寒倍令两胫温暖，得微汗大佳。根据此将息，气渐薄损，每至寅丑日割手足甲，割少侵肉去气。夏时腠理开，不宜当风卧睡，睡觉令人按，勿使邪气稽留，数劳动关节，常令通畅，此并养生之要，拒风邪之法也。寻常有力，每食后行三五百步，疲倦便止，脚中恶气随即下散，虽浮肿气不能上也。凡治此疾，每旦早饭任意饱食，午饭少食，晚饭不食弥佳。恐伤脾胃营运之气，失其天度。况夜食则血气壅滞，而阴道愈增肿痛矣。第一凡饮食酒及潼酪勿使过度，过则伤损脾胃，下注于足胫跗肿，遂成脚疾。第二欲不可纵，嗜欲多则脚气发。凡饮食之后，宜缓行二三百步，不至汗出觉困则止，如此则不能成壅也。经云：逸者行之。又云：病湿痹，忌温食饱食，湿地濡衣。

【诊】脉浮弦为虚，濡细为湿，洪数为热，迟涩为寒，微滑为虚，牢坚为实。浮为表，沉为里，沉弦为风，沉紧为寒，沉细为湿，沉数为热。结因气，散因忧，紧因怒，细因悲。入心则恍惚谬妄，呕吐食不入，眠不安，脉左寸乍大乍小乍无者不治。入肾则腰脚皆肿，小便不通，呻吟，口额黑，冲胸而喘，左尺绝者不治。但见心下急，气喘不停，或自汗数出，或乍寒乍热，其脉促短而数，呕吐不止者死。

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