第九章·伤寒夹证--第十三节‧夹痨伤寒

（一名伤寒夹虚痨）

【因】痨之一症，皆因气虚怯弱之人。困乏劳伤之后。中气不足。下流肝肾。阴火独旺则发热头痛。

营卫失守，则恶风恶寒，或兼感风寒。内外生热。其势更剧。

【证】头痛发热，或肌肤壮热。恶风恶寒。须渴引饮。日晡转甚，或昼夜不息。证似阳明白虎。

但脉不长实洪数为异，或气短而烦。气高而喘。怠惰嗜卧，而四肢不收。自汗不敛，而口不知味，亦有阴火沸腾。歇息凉处。阳气抑遏而不行。无以卫外。故不任风寒。与外感相似。惟气息短促。懒言困倦有别。凡元气不足，而心火独旺。上乘阳分。

则头痛口渴。烦躁肌热。脉虽洪大。重按无力。名曰热中。若脾胃久虚。阳气衰少，则骨乏无力。足不任身。不渴不烦，而多溺多汗。脉盛大而涩。名曰寒中。阴病则胃冷恶心。饮食难化。痰涎倦怠。溏泻溺多。阳病则口干声哑。咽痛心烦。嗜味燥结溺赤。蒸上则喘咳痰血。唇焦面红。耳鸣目眩。

肺痿肺痈。蒸中则胁肋疼胀。肢体倦怠。多食易饥。善食消瘦。蒸下则阳强盗汗。腰痛脚 。燥结便闭。

淋浊遗精。盖思虑劳倦。外感等症则伤阳。伤于阳者。病必自上而下也。色欲醉饱。内伤等症则伤阴。

伤于阴者。病必自下而上也。自上而下者。先伤乎气。故一损损于肺，而病在声息肤腠。肺主皮毛。

故皮聚毛落。二损损于心，而病在血脉颜色。心主血脉。血脉虚少。不能荣于五脏六腑。三损损于胃，而病在饮食不调。胃主肌肉。故肌肉消瘦。饮食不润肌肤。四损损于肝，而病为螈 疼痛。肝主筋。

筋缓不能自收持。五损损于肾。肾主骨。故骨痿不能起于床。肾司二便。故二便不禁，此先伤乎阳。

后及乎阴。阳竭于下，则孤阴无以独存，而不可为也。自下而上者。先伤乎精。故一损于肾，而病为泉源干涸。二损于肝，而病为血动筋枯。三损于脾，而病为痰涎壅盛。四损于心，而病为神魂失守。

五损于肺，而病为短气喘呼，此先伤乎阴。后及乎阳。阴竭于上，则孤阳无以独存，而不可为也。

然二者之损。又皆以脾胃为生死之大关。盖脾胃者。土也。万物之本也。若上过乎此，则传肝传肾不可治矣！下过乎此，则传心传肺。不可治矣！故曰心肺损而神衰。肝肾损而形敝。脾胃损而饮食不归血气。迨其传变已深，而希望回生。不亦戛戛乎其难哉。

【脉】内伤从内而出。故右脉阔大。外感从外而入。故左脉浮盛。平人脉大为劳。脉虚极亦为劳。

内伤劳倦。豁大不禁。若损胃气，则隐而难寻。劳损之脉，或弦或大。大而无力为阳虚。甚则脉细。

弦而无力为阴虚。甚则脉数。

大者易治。血气未竭。犹可敛而正之。弦者难治。血气已耗。挽回补救需难。尺脉洪大。为阴虚火旺。左细右劲。为正虚邪盛。脉细而数，或濡而散者，皆不治。

【治】外感风寒。是伤其形。内伤脾胃，乃伤其气。伤其形为有余。有余可泻。伤其气为不足。不足当补。故汗之、吐之、消之、皆泻也。温之、和之、养之、调之、皆补也。如虚劳兼挟外感，宜扶正祛邪而治之。

大抵劳伤脾胃。兼夹外感。以补中益气汤。随六经见证，加减治之。若肝肾阴虚。复感表邪，宜滋阴降火汤。

或四物汤加味为治。故治劳过用大寒，则愈虚其中。过用大热，则愈竭其阴。惟滋阴降火。以澄其源。化痰和血。以洁其流。虽有外感表邪。解表之中。仍须理劳。若外感轻微而心虚者。主以归脾汤。脾虚补中益气汤。

肺虚生脉散。肝虚逍遥散。肾虚地黄汤。若肺脾兼病。邪郁劳嗽。食少痰多。便溏溺涩。清宁膏。（生地十两、麦冬六两、制白朮六两、桔梗四两、米仁十两、炒川贝二两去心、橘红一两、薄荷三两、桂圆十两、去壳核、米仁川贝薄荷、研细末、桂圆捣烂、余药煎去、滓搅和收炼成膏、噙化咽下。）肝肾俱虚生熟地黄丸。生地熟地各五两、白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元参各一两五钱、川芎一两、当归、石斛、黑豆各三两、为末蜜丸、白汤送下三钱。心肺俱虚。人参养荣汤（方见前）气血两虚八珍汤。（方见前）任劳伤肾。困乏精虚。阴阳两虚者。十补丸（熟地八两、莲肉、淮药各四两、附子、肉桂、泽泻、丹皮、五味子各一两、鹿茸三两、制为末、炼蜜捣千下丸、滚水下三五钱）至脾肾俱虚者。补脾之中，加以沉香、砂仁。壮肾之中。

加以五味、肉桂。若风劳郁劳。当辨脉证调治。传尸劳瘵。以黑虎丹三方。初服黑虎丹。下诸般劳虫。

黄白可治。青黑不治。（真西黄一钱、真阿魏一钱、南木香三钱、鸡内金焙二钱、真雷丸三钱、为细末、用使君子二两、研细和前药一两、面糊为丸任用。）次服小红丸。通肠逐虫。继前药之不及。脉数实者可用。（锦纹大黄一两、晒脆为末、和前药末一两、炼白蜜丸、朱砂为衣听用。）三服打虫化积丸。逐虫未尽。脉沉实者可用。（大黄末三两、和槟榔末三两、黑丑末三两、面糊为丸听用。）以此三方。取下恶物。烧以烈火。埋之深坑。葱粥调养。

以希徐复其元。各随脏腑见证用药。当滋补药中，加青蒿、百部、乌梅、朱砂之类。近世多有以四物加知柏治劳。不知四物皆阴。行秋冬之令。非所以生万物者也。且血药常腻。非痰多食少者所宜。血药常润。

久用必致滑肠。况知柏苦寒。能泄实火。名曰滋阴。其实燥而损血。名曰降火。其实苦先入心。久而增气。

反能助火。至其败胃。固不待言，亦不可不知也。

【秀按】大抵外感寒热。齐作无间。兼内伤寒热。间作不齐。外感头痛。如破中裂。兼内伤头痛。时作时止。外感恶寒。虽近烈火不除。兼内伤恶寒。得就温暖即解。外感恶风。不耐一切贼风。兼内伤恶风。偏恶些少隙风。外感发热。无有休息。直待汗下方退。内伤发热。昼夜不常。略自袒裸似凉。外感筋骨疼痛难支。便着床褥。内伤四肢不收。无力倦怠。间有气衰火旺。日久变成骨消筋缓。为痼疾也。内伤神思昏倦。语言懒惰。先重而后轻。外感神思壮猛。语言强健。先轻而后重。内伤手心热。手背不热。外感手背热。手心不热。

内伤证显在口。故口不知味。外感证显在鼻。故鼻息不利，此劳伤兼外感。外证之鉴别法也。阴虚于下。逼阳于上。两颧发红。面唇亦红。即仲景云。其面戴阳者。下虚故也。

【廉勘】虚劳之辨证尤详者。莫如汪缵功之论曰：虚劳一证，皆由内伤。如酒伤肺，则湿热熏蒸。肺阴消烁。好色伤肾，则精血空虚。相火无制。思虑伤心则血耗，而火易上炎。劳倦伤脾则热生，而内伐真阴。惟忿怒伤肝有二。郁怒则肝火内炽而灼血。大怒则肝火上升而吐血，此五者，皆能劳其精血。《道经》云：涕唾津精汗血液。七般灵物皆属阴。阴虚内热，而成虚劳之证。大约酒色为多。然有童子未室，而患此证者，或由先天不足，或禀母气阴虚。其师尼寡妇。室女愆期。气血郁结。致寒热如疟。朝凉暮热。饮食不思。经期不准，或致闭绝，而成此病者。多由郁火内蒸也。方书言此证者，皆以气虚血虚。阴虚阳虚。混同论治。不知气虚者。面白无神。言语轻微。四肢乏力。脉来微弱。阳虚者。体冷畏寒。手足逆冷。溺清便溏。脉沉小迟，此二者。能服参 温补，乃为受补可治，此气虚阳虚之证也。虽血脱亦有补气之法，乃指卒暴失血。素非血虚之人。如妇人新产之类耳。其余患此证者，皆纵欲伤阴居多。其为病也。在肾则为腰脊腿 ，或攸隐而痛。为骨蒸盗汗。

或至夜发热。为遍身骨 ，或疼痛如折。为梦泄遗精，或耳中鸣。为足心热。在心则为惊悸怔忡。为掌中干热。为虚烦不寐，或梦魇不宁。为口苦舌干，或口舌糜烂。在肺则为痰嗽干咳。为气逆喘促。为鼻中气热。为颧红吐衄。甚则吐涎白沫。侧眠咽痛。音哑声嘶。在肝则为寒热如疟。为颈项瘰癧。为胁胀肋疼。为两目涩痛。为头晕眼花。为多怒。为吐血。在脾则为食减不化。为恶心呕吐。为胀满腹疼。为肠鸣泄泻。肌肉消瘦。

此皆五脏虚劳之本证。《经》云：治病必求其本。须审其因何致损。何脏受伤。如因于色者，则知肾伤。纵有他经夹证，亦当补肾为主，而兼治夹证。若因于酒者，以清肺为先也。

【炳章按】景岳曰：虚损之症，必有所因，而似损非损之症。其来则骤。盖以外感风寒不为解散，而误作内伤，或用温补，或用清凉，或用消导。以致外邪郁伏。久留不散，而为寒热往来，及为潮热咳嗽。其证全似劳损。若用治损之法。滋阴等剂以治。愈更留邪。热蒸日久。非损成损矣！欲辨此者。但当审其并无积渐之因。

或身有疼痛，而微汗则热退。无汗则复热，或见大声咳嗽。脉虽弦紧，而不甚数，或兼和缓等症，则虽病至一二月，而邪有不解。病终不退者。本非劳损。误治以假弄真也。如寒热往来不止者，宜用一二三四五柴胡等饮。斟酌用之。兼咳嗽者。柴陈煎。若脾肾气虚，而兼咳嗽者。金水六君煎，或邪有未解，而兼寒热者。仍加柴胡。（诸方均见景岳《新方八阵》。）有一种血分郁滞。气行而血不行。徒为蒸热。俟蒸气散。微汗而热退者。

此宜活血为主。总之外感多而虚劳少者。以解外感表邪为重。惟避忌刚燥伤阴之味足矣！若外感轻微内虚甚者，则阳虚护阳。阴虚滋阴。见证施治，必须详辨属虚属实。属寒属热。斟酌尽善。庶几不误治矣！

又按吴又可曰：凡人向有他病 羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血。便血。咳血。男子遗精白浊。

精气枯涸。女人崩漏带下。血枯经闭之类。以致肌肉消烁。邪火独存。故脉近于数也，此际稍感疫气。

医家病家。见其谷食暴绝。更加胸膈痞闷。身疼发热。彻夜不寐。指为原病加重。误以绝谷为脾虚。以身痛为血虚。以不寐为神虚。遂投参、朮、归、地、茯神、枣仁之类。愈进愈危。知者稍以疫法治之。发热减半。不时得睡。谷食渐进。但数脉不去。肢体时疼。胸胁锥痛。过期不愈。医以杂药频试。补之则邪火愈炽。泻之则损脾坏胃。滋之则胶邪愈固。散之则经络益虚。疏之则精气愈耗。守之则日削近死。盖但知其伏邪已溃。表里分传。里证虽除。不知正气衰微。不能托出。表邪留而不去。因与血脉合而为一。结为痼疾也。

肢体时疼者。邪与荣气搏也。脉数身热不去者。邪火病郁也。胁下锥痛者。火邪结于膜膈也。过期不愈者。凡疫邪交卸。近在一七。远在二七。甚至三七。过此不愈者。因非其治。不为坏症。即为痼疾也。夫痼疾者。所谓客邪胶固于血脉。主客交浑。最难得解。且愈久益固。治法当乘其大肉未消。真元未败。急用三甲散。（鳖甲、龟甲炙各一钱、炒穿甲、蝉衣、僵蚕、 牡蛎、当归各五分、 虫三个、炒白芍七分、甘草三分、为末、水二钟、煎八分、滤清温服。）多有得生者。若素有老疟，或瘅疟者，加牛膝首乌各一钱。若胃弱作泻者。各药宜用九蒸九晒。若素有郁痰者，加贝母一钱。老痰者，加栝蒌霜五分。若呕者勿用。若咽干作痒者，加花粉知母各五分。若素有干咳者，加甜杏仁捣烂二钱五分。若素有内伤瘀血者。倍 虫，加桃仁研一钱。是证外感夹体虚。若非审慎周详。一或误治。死生随之。

【荣斋按】本节俞氏所讲，侧重内伤虚劳，对于“夹劳伤寒”很少提及，形成脱离主题的一篇作品。廉臣先生引汪缵功一段学说，更是单纯的虚劳文字。我认为“夹劳伤寒”，首先应明确的是虚劳病患而患了伤寒；既不是因伤寒而变成的虚劳，更不是单纯的虚劳症。确定了主题，再说明夹劳伤寒的证治，自然不致“喧宾夺主”了。为了要搞清这个问题，特转录戴麟郊的四损、四不足两篇文字，以作补正。《四损篇》说：“大劳、大欲、大病、久病后为四损，气血两虚，阴阳并竭，复受温邪，正虚则邪入愈深，邪深则传化难出，汗下伤正而正脱，补助郁邪而邪锢，多不可治。当此两难之际，于是乎有补泻合用之法，有先补后泻之法，先泻后补之法。凡人参败毒散，黄龙汤，竹叶石膏汤，皆补泻合用之法也；先用补剂，后施汗下，先补后泻之法也；先用汗下，后施补剂，先泻后补之法也”。四不足篇说：“四损由人事，四不足由天禀，四损在暂时，四不足在平素；然四不足亦有由四损而来者，不得谓四损外便无不足也。四不足者，气、血、阴、阳也。气不足者，气不足以息，语言难出也；感邪虽重，反不成胀满痞塞，凡遇此症，纵宜宣伐，必以养气为主。血不足者，面色痿黄，唇口刮白也；感邪虽重，面目反无阳色，纵宜攻利，必以养血为主。阳不足者，或四肢厥逆，或肌体恶寒，恒多泄泻，至夜益甚，或口鼻气冷，受邪虽重，反无发热苔刺烦渴等证；纵宜攻利清热，必先之以温补，待其虚回，实证全见，然后以治热之法治之。阴不足者，自然五液干枯，肌肤甲错，感邪虽重，应汗不汗，应厥不厥，纵宜汗下，必先之以养阴，待其阴化津回，邪多不治自退；设有未退，酌用清利；攻之若早，其病益甚。”在这里，说明了“夹劳伤寒”的治法，是：必须在邪、正、虚、实夹杂的情况下，衡量其轻重缓急，作出“养正以达邪”“祛邪以安正”的兼筹并顾方法；掌握“邪去而正不伤”的原则，以符合治疗“内伤夹外感”最理想的要求。绮石理《虚元鉴》说：“有平素劳倦伤血，瘀积胃络，兼受风寒，病邪迫血，火不得降，以致吐血衄血，不可以弱证施治；若投凉剂，则寒愈结而血难止。只宜散其风寒，少加调血归经之品。使邪外泄，而火下降，则血自止矣！”这更是很好的一个启示。