第八章·伤寒兼证--第十节‧热证伤寒

（一名热病伤寒。）

【因】伏热将发。新寒外束。然发在夏至以前者为瘅热。多由于暴寒而发。在夏至以后者为热病。多由于伤暑而发。古人仍以伤寒称之者。谓其初受病时，皆寒气郁伏所致耳。全在临证者先其所因。明辨其兼寒与兼暑二端。别其为热病兼寒。热病兼暑。分际自清。

【证】热病兼寒者。初必先淅然厥起。微恶风寒。身热无汗，或汗出而寒。头痛不堪。尺肤热甚。继即纯热无寒。心烦恶热。口渴引饮。热极烁阴，则耳聋目昏。颧赤唇焦。口干舌烂。咳逆而衄，或呕下血，或发呃忒，或腰痛如折。前阴出汗，或泄而腹满。

热极动风，则手足螈 。口噤齿 。由痉而厥。溺赤涩痛。大便燥结。舌苔初则黄白相兼。继则纯红苔少。热病兼暑者。一起即发热身痛。背微恶寒。头痛且晕。面垢齿燥。大渴引饮。心烦恶热。 疹隐隐。烦则喘喝。静则多言。甚则谵语遗溺。大便或闭或泻。泻而不爽。其余变症。与前相同。舌苔纯黄无白，或干黄起刺，或黄腐满布，或老黄带灰黑。

甚或鲜红无苔，或紫红起刺，或绛而燥裂，或深紫而赤，或干而焦，或胖而嫩。

【脉】左浮紧。右洪盛。紧为寒束于外。洪盛则热结于内，此《内经》所谓冬伤于寒。春生瘅热，亦即石顽所云热病脉见浮紧者，乃复感不正之暴寒。搏动而发也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁则血被火逼。盛滑则伏热外溃，此《内经》所谓尺肤热甚。脉盛躁者病温。盛而滑者病且出也，亦即石顽所云后夏至日为热病，乃久伏之邪。随时气之暑热而勃发也。

【治】热病兼寒，必先解其热以出其汗。轻则葱豉桔梗汤，加益元散（三钱包煎）、青蒿脑（二钱），重则新加白虎汤，加鲜葱白（三枚切）、淡香豉（四钱）、使表里双解，或汗或 ，或疹或 。一齐俱出。

如犹谵语发狂。烦渴大汗。大便燥结。小便赤涩。咽干腹满。昏不识人者。急与白虎承气汤，加至宝丹。

开上攻下以峻逐之。如已风动痉厥者。急与犀连承气汤，加羚角紫雪。熄风宣窍以开逐之。

若热病兼暑，必先清其暑以泄其热。初以新加白虎汤为主。继则清其余热以保气液。竹叶石膏东加减。终则均须实其阴以补其不足。

如肺胃阴虚。余热不清。虚羸少气。气逆欲吐者。竹叶石膏汤，加竹茹茅根主之（鲜淡竹叶、冰糖水炒石膏各二钱、仙半夏一钱、原麦冬三钱、西洋参钱半、生甘草八分、生、粳米三钱、包煎）。

咳逆鼻衄者。去半夏，加鲜枇杷叶（一两、去毛抽筋）、鲜生地（六钱、去皮）、地锦（五钱）、舌烂呕血者，加经霜西瓜翠（三钱）、生蒲黄（一钱）、制月石（三分）、鲜生地汁（两瓢冲）。呃逆者，加广郁金汁（四匙分冲）、枇杷叶（一两、去毛筋、炒微黄）、青箬叶（三钱。）

如脾阴既虚。累及脾阳。气弱肢软。泄而腹满，或便血面白者。补阴益气煎，加煨木香。春砂仁。（各六分、盐水炒香、）

如肝阴大亏。血不养筋。筋脉拘挛。甚则手足螈 。头目晕眩者。阿胶鸡子黄汤主之。

如心肾两亏。颧赤耳聋舌绛心悸。神烦不寐。腰痛如折。前阴出汗。时欲晕厥者。坎气潜龙汤主之。阴复则生。阴竭则死。

【秀按】大热证首伤气血。气分燥热。烦渴大汗。脉洪舌黄者。以长沙白虎汤为主。兼风加桑叶、薄荷。兼寒加葱白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼湿加苍朮、川朴。气虚液枯者，加人参、麦冬。血虚火旺者，加鲜地、丹皮。痰多气滞者，加半夏、橘红。

络痹筋挛者，加羚角、桂枝。火旺生风者，加犀、羚、桑、菊。

火实便闭者，加芩、连、硝、黄。惟食积化火，宜用大黄。

湿热化火，宜用清宁丸。均忌石膏。

苟非四大俱全。（大渴、大烦、大汗、右手脉大。）白虎汤切不可用。

血分火烁。烦躁谵语。脉数舌绛者。以千金犀角地黄汤为主。

兼疹，加连翘、牛蒡、紫草、大青。兼 ，加元参、大青、野菰根、鲜茅根。

呕血，加醋炒生锦纹、小川连、淡竹茹、地锦。下血，加茅根、槐蕊、青蒿脑、地榆炭。血瘀，加桃仁、丹参、益母草、延胡索。风痉，加羚角、滁菊、钩藤、童便。昏厥。

酌加紫雪、绛雪、行军散、至宝丹之类。

毒盛，加金汁、人中黄、贯众、紫花地丁、紫金片之类。

其次终损精神。精枯髓热。腰脊酸痛。遗精带下。

骨蒸跟疼。冲任脉动。两颧嫩红。耳聋眼花。脉左关尺细弦数。舌质胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龙蛎汤去姜附，加大补阴丸为主。

虚咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之类。

虚喘。酌加灵磁石、北五味、秋石拌捣甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之类。

虚痰。酌加淡竹盐拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之类。

虚呃。酌加青铅、铁落、盐水炒银杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之类。

虚热。酌加银胡、地骨皮、青蒿、炙鳖甲之类。

神烦不寐。心悸胆怯。恍惚不安。躁则语言错乱。静则独语如见鬼。交睫则惊恐非常。倏醒则叫呼不宁。脉左寸浮洪。两尺沉细数搏。舌形圆大嫩红者。以阿胶黄连汤、加半夏、秫米、枣仁、茯神为主。

盗汗。加皮、竹茹、淮小麦之类。怔仲，加朱砂、西黄、玳瑁、珠粉之类。

挟痰，加竹沥、竺黄、胆星、川贝之类。

血厥，加白薇、归身、龙齿、牡蛎之类。

昼夜不得交睡者，加桂与川连同研糊丸吞下。

神识近于痴癫者，加《局方》妙香丸至宝丹之类，此皆予治大热证国中末变端之大要也。

【廉勘】热证伤寒。为吾绍常人所通晓。国中末治法。俞氏及先祖随病立方。多遵

《内经》及《伤寒论》。辨证决疑。可谓致广大而尽精微矣！惟呃逆一证。头绪甚繁。

予从顾松园王孟英两家法例。多验。爰述于后。

顾谓热病发呃。属热属实者居多。如因胃中热壅气郁而呃者，以清胃热降逆气为主。竹叶石膏东加竹茹、芦根，或加枳实、栝蒌。

因胃中痰饮阻气而呃者。以消痰降气为主。二陈东加旋复花、代赭石。

因胃中饮食阻气而呃者。食不消而胸脘痞满。以消食降气为主。如沉香、砂仁、枳实、橘红、青皮、槟榔之类。便不通而脉来有力。酌用大小承气汤下之。

因胃中瘀血阻气而呃者。以通瘀降气为主。犀角地黄东加桃仁、羚角、降香、郁金。若过服寒药伤胃。

冷气逆上而呃者。以温中降气为主，宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吴茱萸诸品。

寒甚者加桂附。气虚者加人参。

惟屡下后及病久。与夫老人虚体。妇人产后。阴气大亏。阳气暴逆。自脐下直冲至胸嗌间而呃者。内经所谓病深者其声哕是也。急用六味地黄东加大补阴丸、紫石英、沉香汁，或可挽救一二。

王氏谓哕气忤也。逆气也。即俗云呃忒。痰阻清阳者宜开。胃火上冲者宜清。肝气拂郁者宜疏。腑气秘塞者宜通。下虚冲逆。吸气不入者。宜镇纳。岂可专借重一旋复代赭汤哉。查王氏开豁痰呃。辄用竹茹、橘皮、栝蒌、半夏、枳实、薤白、旋复、菖蒲、紫菀、白前、枇杷叶等品。挟肝火，加茱连雪羹。兼营热，加犀角元参。清降热呃。多用竹叶石膏东加紫菀、白前、旋复、杷叶。与顾氏法同。

疏降肝逆。多用萸、连、旋、赭、延、铃、五磨饮子等品。

通降腑塞。虽亦以承气为主，或间用当归龙荟丸以泻肝，或间佐礞石滚痰丸以坠痰，或间投更衣丸以通腑。

惟中虚寒饮致呃者。仍用代赭旋复花汤主治。

若下虚冲逆致呃者。往往用龙齿、牡蛎、龟版、鳖甲、石英、白薇、青铅、铁落、熟地、沉香、苁蓉、牛膝、蛤壳、决明、杞子、胡桃等品。

出入为方。即俞东扶治气冲证。用熟地、归、杞、牛膝、石英、胡桃、坎气、青铅等药，亦与王氏法不谋而合。

惟杜良一用六味地黄汤合五磨饮子去木香。立法尤新。予每引用俞杜两法，以治肾虚冲呃。多收敏效。

总之伏气热病。与伏气温病，皆伏火证。全在辨明虚实。庶无实实虚虚之误矣！

【荣斋按】何廉臣先生说：“伏气热病，为时邪引动而发者，当看其兼挟之邪，轻重如何？轻者可以兼治，重者即当在初起时着意先撤邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手，此须权其轻重缓急，以定其治法。张锡纯治于君热病兼寒案，因伏热初起为风寒所束，证见壮热无汗，胸中烦热，又兼喘促，口渴喜饮，头犹觉痛，周身亦有拘急之意。脉洪滑而浮，舌苔白滑微黄，此外寒束其内热。治以自制寒解汤──生石膏一两捣细，知母八钱，青连翘钱半，蝉蜕钱半。服两剂而愈，此热病兼寒，方中重用膏、知以清胃腑之热，复用连翘、蝉蜕之善达表者，引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解。斯乃调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也。”这是热症伤寒的初期治法，录之以作参考。（详见《全国名医验案类编》。）