卷三-寒熱門--瘧

《張氏醫通》 · 清．張溫

經雲。瘧先寒而後熱者。夏傷於大暑。其汗大出。腠理開發。因遇夏氣淒滄之水寒。藏於腠理皮膚之中。秋傷於風。則病成矣。夫寒者陰氣也。風者陽氣也。先傷於寒而後傷於風。故先寒而後熱也。病以時作。名曰寒瘧。先熱而後寒者。此先傷於風而後傷於寒。故先熱而後寒也。亦以時作。名曰溫瘧。其但熱而不寒者。陰氣先絕。陽氣獨發。則少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。溫瘧者。得之冬中於風。寒氣藏於骨髓之中。至春則陽氣大發。

邪氣不能自出。因遇大暑。腦髓爍。肌肉消。腠理髮洩。或有所用力。邪氣與汗皆出。此病藏於腎。其氣先從內出之於外也。如是者。陰虛而陽盛。陽盛則熱矣。衰則氣復反入。入則陽虛。陽虛則寒矣。故先熱而後寒。名曰溫瘧。癉瘧者。肺素有熱。氣盛於身。厥逆上衝。中氣實而不外洩。因有所用力。腠理開。風寒舍於皮膚之內分肉之間而發。發則陽氣盛。陽氣盛而不衰。則病矣。其氣不及於陰。故但熱而不寒。氣內藏於心而外舍於分肉之間。令人消爍肌肉。故命曰癉瘧。足太陽之瘧。令人腰痛頭重。寒從背起。先寒後熱、然。熱止汗出。足少陽之瘧。令人身體解、。寒不甚。熱不甚。惡見人。見人心惕惕然。熱多。汗出甚。足陽明之瘧。令人先寒灑淅。灑淅寒甚久乃熱。熱去汗出。喜見日月光火氣。乃快然。足太陰之瘧。令人不樂。好太息。不嗜食。多寒熱汗出。病至則善嘔。嘔已乃衰。足少陰之瘧。令人嘔吐甚。多寒熱。熱多寒少。欲閉戶牖而處。其病難已。足厥陰之瘧。令人腰痛。少腹滿。小便不利如癃狀。非癃也。數便。意恐懼。氣不足。腹中悒悒。凡治瘧先發時食頃。乃可以治。過之則失時也。

《金匱》雲。師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人消爍肌肉。

瘧之寒熱更作。因陰陽之氣互為爭並。若陰衰離絕其陽。而陽亦不併之陰。故陽獨發。但熱而已。其少氣煩冤者。肺主氣。肺受火抑故也。手足熱者。陽主四肢。陽盛則四肢熱也。欲嘔者。火邪上衝。胃氣逆也。內藏於心者。陽盛則火氣內藏。而外舍分肉之間也。消爍肌肉者。火盛則肌肉爍也。此條合後條溫瘧觀之。亦可以白虎湯治癉瘧也。

白虎專於退熱。其分肉四肢。內屬脾胃。非切於所舍者乎。又瀉肺火。非救其少氣煩冤者乎。設其別有兼證。豈不可推加桂之例而加別藥乎。

溫瘧者。其脈如平。身無寒。但熱。骨節煩疼。時嘔。白虎加桂枝湯主之。

內經言溫瘧先熱後寒。仲景言溫瘧則但熱不寒。有似癉瘧而實不同也。癉瘧兩陽合邪。上燻心肺。所以少氣煩冤。消爍肌肉。溫瘧脈如平人。則邪未合而津未傷。陽受病而陰不病。以其人素有痺氣。營衛不通。故瘧發於陽不入於陰。所以骨節煩疼。時嘔。邪氣插格之狀有如此者。惟用白虎湯以治陽邪。而加桂枝以通營衛。斯陰陽和。血脈通。得汗而愈矣。至於傷寒前熱未除而復感風寒。脈陰陽俱盛之溫瘧。與其脈如平者。迥乎不同也。

瘧多寒者。名曰牝瘧。蜀漆散主之。

邪氣內藏於心。則但熱而不寒。是為癉瘧。邪氣伏藏於腎。故多寒而少熱。則為牝瘧。以邪氣伏結。則陽氣不行於外。故外寒。積聚津液以成痰。是以多寒。與素問少陰經證之多熱少寒不同。方用蜀漆和漿水吐之以發越陽氣。龍骨以固斂陰津。雲母從至下而舉其陽。取山川雲霧開霽之意。蓋雲母即陽起石之根。性溫而升。最能祛溼運痰。稍加蜀漆。則可以治太陰之溼瘧。方後有雲。溼瘧。加蜀漆半分。而坊本誤作溫瘧。大謬。此條本以邪伏髓海。謂之牝瘧。趙以德不辨亥豕。注為邪在心而為牡。喻嘉言亦仍其誤而述之。非智者之一失歟。

瘧病發渴者。柴胡去半夏加栝蔞湯。亦治勞瘧。

渴者陽明津竭。而所以致陽明津竭者。本少陽木火之勢。劫奪胃津而然。故瘧邪進退於少陽。

則以小柴胡進退而施治也。至於勞瘧之由。亦木火盛而津衰致渴。故亦不外是方也。

瘧寒多微有熱。或但寒不熱。柴胡桂薑湯。服一劑如神。

是證雖與牝瘧相類。以方藥論之則殊。牝瘧邪伏少陰氣分。而此邪伏少陽營血之分。夫邪氣入營。既無外出之勢。而營中之邪。亦不出與陽爭。所以多寒少熱。或但寒無熱也。小柴胡湯本陰陽兩停之方。可隨瘧之進退。加桂枝、乾薑則進而從陽。若加栝蔞、石膏則退而從陰。可類推矣。

丹溪治六經瘧。悉以二陳為主。各加引經藥。可見無痰不成瘧也。大法。先熱後寒者。柴胡桂枝湯。先寒後熱者。小柴胡湯。多熱但熱者。白虎加桂枝湯。多寒但寒者。柴胡桂薑湯。雖多寒但寒。脈洪實者。當作實治。不得便用桂、姜。雖多熱但熱。脈虛軟者。當作虛治。不得便用白虎。寒多熱少。或少食易飢。噁心吐痰。人參養胃湯。熱多寒少。口苦咽乾。小便赤澀。或傷食成瘧。清脾飲。勞役所傷。飲食失節成瘧。則虛弱自汗。補中益氣加半夏。瘧疾自汗日甚。不能止。此表虛不能衛護也。人參實衛加桂枝。風瘧。自感風而得。惡風自汗。煩躁頭痛。風。陽邪也。故先熱後寒。宜半夏、柴胡、羌活、紫蘇、細辛、生薑。寒瘧。暑月乘涼沐浴。自感寒而得。無汗惡寒。攣痛面慘。寒。陰邪也。故先寒後熱。宜羌活、紫蘇、桂枝、柴胡、草果、濃樸。暑瘧亦名癉瘧。但熱不寒。裡實不洩。煩渴而嘔。肌肉消爍。小柴胡加香薷、黃連、竹葉。盛暑發者。白虎湯。虛者。加人參。秋涼後發者。小柴胡湯。此肺素有熱。陰氣先絕。陽氣獨發。故但熱不寒也。溫瘧。由冬受非時之邪。伏藏骨髓之中。至春夏溼熱氣蒸而發。發則先熱後寒。或但熱不寒。春用小柴胡。夏用白虎加桂枝。以邪熱勢盛。故不惡寒而便發熱。熱發於表之後。正氣內虛。反微似是寒之狀。非惡寒也。牝瘧。邪伏於腎。溼瘧。則久受陰溼而邪伏太陰。皆但寒不熱。並宜蜀漆散。邪伏血分而多寒少熱。慘慘振振。柴胡桂薑湯。勞瘧大渴。柴胡去半夏加栝蔞湯。汗出澡浴。身體重痛。肢節煩疼。寒熱而嘔逆者。亦屬溼瘧。胃苓湯加羌活、紫蘇。食瘧。因飲食不節。中脘生痰。加以風氣乘之。故善飢而不能食。食而支滿。腹大善嘔。實者二陳加枳殼、草果。因飢飽勞役而發。日久不止。脈虛者理中湯加枳實、青皮。素有陰虛勞嗽。或因瘧成勞。但於調理本藥中。稍加桂枝、姜、棗可也。不可純用祛風豁痰藥。若表邪勢盛。可用小建中、黃、建中為主。後與生料六味丸加桂枝、鱉甲。凡瘧發於午前。是陽分受病。易愈。發於午後。陰分受病。難愈。瘧發日宴。為邪氣下陷於陰分。必用升、柴升發其邪。仍從陽分而發。補中益氣加桂枝。瘧發日早。為邪氣上越於陽分。宜因勢利導之。小柴胡加枳、桔。

夜瘧俗名鬼瘧。此邪入血分。宜升散血脈之邪。千金內補建中加升、柴、生首烏。脾胃素虛人。補中益氣加首烏、桂枝、芍藥。瘴瘧。山嵐溪澗之毒。須用祛瘴滌痰之藥為主。疫瘧。夏秋之間。沿門闔境皆是也。其證壯熱多汗而渴。宜達原飲。煩熱大渴。有表證。桂枝白虎湯。譫妄狂悶。涼膈散加草果。寒熱便秘。大柴胡湯。虛人發散後熱不止。人參敗毒散。有鬱證似瘧者。寒熱與瘧無異。但口苦嘔吐清水。或苦水。面青脅痛。耳鳴脈澀。逍遙散倍柴胡加吳茱萸、川連。痢後發瘧。邪從少陽循經外洩也。小柴胡去黃芩加桂枝。或補中益氣倍升、柴。升散則愈。

大抵瘧初起。宜散邪消導。日久宜養正調中。所謂氣虛則惡寒。血虛則發熱也。日數雖多。

飲食未節者。未可便斷為虛。須禁食消導。憑脈下手可也。形盛氣虛人多溼痰。發則多惡寒。日久不已。脈軟而沉帶滑。用補中益氣加苓、半。兼用熟附子二三分。瘧後不喜食。四肢倦怠。面色痿黃。六君子加山楂、黃連、枳實。久瘧不止。元氣虛盛者。用人參、常山各五錢。銼碎。微火同炒。去常山。只以人參煎湯。未發前服。屢驗。瘧發四五遍後。曾經發散者。何首烏散。壯實者。可用七寶飲。至夜熱不止而脈實邪盛者。此邪幹血分也。常山飲截之。瘧發已久。遍治無功。度無外邪。亦無內滯。惟人參一兩。生薑一兩。加桂枝少許。冬月無汗。稍加麻黃。發前五更時服。溫覆取微汗必止。甚者連進三日。無不愈者。愈後亦易康復。如在貧家。

人參減半。合白朮五錢代之。此方不特虛人久瘧。治三日瘧更宜。夜發則加當歸、首烏。無不應手取效。然發於嚴冬之時。有屢用此方。及補中益氣不效者。必待仲春。仍用前藥加桂枝汗之即愈。

丹溪雲。、瘧者。三陰瘧也。三日一發。發於子午卯酉日者。少陰瘧也。發於寅申巳亥日者。

厥陰瘧也。發於辰戌醜未日者。太陰瘧也。更須以脈證參之。然後決其經而與法治。按內經雲。時有間二日或至數日而發者。邪氣與衛氣客於六腑。而有時相失。不能相得。故休數日乃作也。李士材釋雲。客。猶會也。邪在六腑。則氣遠會稀。故間二日或休數日也。觀此。則丹溪辰戌醜未日為太陰瘧。非矣。子午雖曰少陰。而卯酉則陽明矣。巳亥雖曰厥陰。而寅中則少陽矣。醜未雖曰太陰。而辰戌則太陽矣。三日發者。猶可以此為言。數日發者。又將何以辨之。大抵三日瘧。初起發於夏秋者。宜用二陳去橘皮。加生術、檳榔、常山。逐去痰癖為先。稍加穿山甲以透經絡。至於暑結營分。又當以香薷、鱉甲、茯苓、半夏、甘草、當歸、生薑、大棗祛暑為要。而前藥為無益也。若元氣大虛。只用補正。宜六君加草果、烏梅。名四獸飲。兼本經引使藥。若元氣下陷。日發漸晏者。補中益氣湯大劑參、術、姜、棗為治。如常山、檳榔、山甲、草果。皆為戈戟矣。瘧母者。頑痰挾血食而結為、瘕。鱉甲煎丸。或小柴胡加鱉甲、蓬術、桃仁俱用醋制。其鱉甲用慄灰湯煮糜爛入藥。尤效。此金匱法也。病氣俱實者。瘧母丸。虛人久瘧。時止時發。芎歸鱉甲飲。不應。脾虛也。急用補中益氣加鱉甲。少食痞悶。胃虛也。四獸飲加鱉甲、當歸、蓬術、肉桂。虛人瘧母。必用補益。蓋緣治之失宜。邪伏肝經。而脅下有塊。仍寒熱時作。不可以癖積治之。每見急於攻塊者。多致不救。久瘧不愈。必有留滯。須加鱉甲消之。如無留滯。只宜補益。凡寒熱有常期者。瘧也。無常期者。雜證也。瘧證諸經有邪。總不離乎肝膽也。

石頑曰。經言夏暑汗不出者。秋成、瘧。此論固是。然其輕重之殊。今昔迥異。良由天運使然。以北方風氣營運於南故也。夫瘧疾一證。向來淮泗以北最劇。大江以南甚輕。康熙壬子。吾吳患此者。比戶皆然。自夏徂秋。日盛一日。其勢不減淮北。證皆痞滿嘔逆。甚則昏熱譫語。脈多渾渾。不顯弦象。亦有關尺微弦者。但其熱至晨必減。不似熱病之晝夜不分也。時醫不察。混以傷寒目之。因而誤藥致斃者。日以繼踵。原其寒熱之機。又與往歲不同。有一日連發二三次者。有晨昏寒熱再見者。有連發數日。中間二三日復發如前者。有先熱後寒者。有獨寒無熱者。有獨熱無寒者。有今日但寒明日但熱者。證雖變易無常。總不越和營散邪等法。但須分虛實寒熱輕重治之。歷觀用劫劑及祝由之法者十無一驗。間有寒熱止而昏熱不休者。又須隨所稟形氣之偏勝。病氣之盛衰而為調適。全在機用靈活。不可專守成則。而舉世治瘧。必先禁止飲食。概用疏風發散。兼消克痰食寬膈破氣之劑。消克不已。繼進硝黃。胃氣愈傷。濁邪愈逆。正氣何由得行。而振祛邪之力乎。餘治久瘧壞證。每令續進稠飲。繼與稀糜。使胃氣輸運。可行藥力。然後施治。如此挽回者。未遑枚舉。更有愈而復發。發而復愈。愈而又發者。又須推原所發之由而為清理。若常山、草果、檳榔、濃樸、枳殼、青皮、石膏、知母等傷犯中州之藥。鹹非所宜。逮至仲秋以後。不特白虎當禁。縱不犯石膏、知母。邪氣、內陷而變腸澼者甚多。有先瘧後痢者。有瘧痢齊發者。嚐遍考昔人治例。惟補中益氣一方。雖未能盡合肯綮。然一隅之舉。餘可類推。庸師不審。但守通因通用之法。致成夭扎者多矣。

〔診〕、瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者下之瘥。弦遲者可溫之。弦緊者可發汗針灸也。浮大者可吐之。弦數者。風發也。以飲食消息止之。

丹溪治一少年。冬月患瘧。自卯足寒。至酉方熱。寅初乃休。因思必為接內感寒所致。用人參大補加附子行經散寒以取汗。數日不得汗。以足跗道遠。藥力難及。再以蒼朮、川芎、桃枝煎湯。盛以高桶。扶坐浸足至膝。食頃。以前藥服之。汗出通身而愈。

汪石山治一少年。六月因勞病瘧。取涼夢遺。遂覺惡寒。連日慘慘不爽。三日後頭痛躁悶。

家人診之。驚曰。脈絕矣。議作陰證。欲進附子湯未決。汪曰。陰證無頭痛。今病如是。恐風暑乘虛入於陰分。故脈伏耳。非絕也。若進附子湯。是以火濟火。安能復生。姑待以觀其變。次晚果寒熱頭痛。躁渴痞悶。嘔食自汗。脈皆濡小而數。脾部兼弦。遂用清暑益氣湯減蒼朮、升麻。二十餘劑而愈。

李士材治陳眉公三日瘧。浹歲未瘥。素畏藥餌。尤不喜人參。其脈浮之則濡。沉之則弱。營衛俱衰。故延不已。因固請曰。素不服參者。天畀之豐也。今不可缺者。病魔之久也。先服人參錢許。口有津生。腹無煩滿。遂以人參一兩。何首烏一兩煎成。入薑汁鍾許。一劑勢減七八。再劑而瘧遂截。

石頑治廣文張安期夫人。先是其女及婿與婢。數日連斃三人。其僕尚傳染垂危。安期夫人因送女殮。歸亦病瘧。雜治罔效。遂成壞病。勉與生薑瀉心湯救之。

故友李懷茲乃郎幼韓。觸鄧氏疫瘧之氣。染患月餘不止。且左右乏人。失於調理。以致愈而復發。加以五液注下。瘧痢兼併。水谷不入者半月有餘。當此雖有合劑。亦難克應。乃攜歸齋中。日與補中益氣。兼理中、六君、萸、桂之屬。將養半月而康。

貳守金令友之室。春榜蔣曠生之妹也。曠生喬梓。見其亢熱昏亂。意謂傷寒。同舟邀往。及診視之。是瘧非寒。與柴胡桂枝湯四劑而安。

貳尹吳丹生。溼盛體肥。嘔逆痞脹。寒熱昏眩。與涼膈散加黃連下之。五日而止。越半月復發。亦五日而止。

貳守湯子端。惡寒發熱。面赤足冷。六脈弦細而數。自言不謹後受寒。以為傷寒陰證。餘曰。

陰證無寒熱例。與柴胡桂薑湯二服而痊。

文學顧若雨之女與甥女。先後並瘧。皆先熱後寒。並與桂枝白虎湯而瘥。

太學鄭墨林夫人。懷孕七月。先瘧後痢。而多鮮血。與補中益氣加吳茱萸制川連而愈。每見孕婦病瘧。胎隕而致不救者多矣。

鄉飲張怡泉。恆服參、附、鹿角膠等陽藥而真陰向耗。年七十五。七月下浣病瘧。時醫誤進常山止截藥一劑。遂致人事不省。六脈止歇。按之則二至一止。舉指則三五至一止。惟在寒熱之際診之則不止歇。熱退則止歇如前。此真氣衰微。不能貫通於脈。所以止歇不前。在寒熱之時。邪氣衝激經脈。所以反得開通。此虛中伏邪之象。為制一方。用常山一錢酒拌。同人參五錢焙乾。去常山但用人參。以助胸中大氣而祛逐之。當知因常山傷犯中氣而變劇。故仍用常山為嚮導耳。晝夜連進二服。遂得安寢。但寒熱不止。脈止如前。乃令日進人參一兩。分二次進。並與稀糜助其胃氣。數日寒熱漸止。脈微續而安。

玉峰春榜顧玉書。瘧發即昏熱譫語。痞脹嘔逆。切其氣口。獨見短滑。乃有宿滯之象。與涼膈散易人中黃。加草果仁。一劑霍然。

督學汪緘庵之女。患前證。以桂枝白虎湯易人中黃。加蔥、豉。四服而安。

中翰金淳還乃郎。八月間患瘧。發於辰戌醜未。至春。子午卯酉每增小寒熱。直至初夏。始延治於石頑。診其六脈如絲。面青唇白。乃與六君子加桂、附。四服不應。每服加用人參至一兩。桂、附各三錢。又四服。而辰戌醜未之寒熱頓止。子午卯酉之寒熱更甚。此中土有權而邪並至陰也。仍與前藥四服。而色榮食進。寒熱悉除。後與獨參湯送八味丸調理而安。

文學顧大來。年逾八旬。初秋患癉瘧。昏熱譫語。喘乏遺尿。或者以為傷寒譫語。或者以為中風遺尿。危疑莫定。予曰無慮。此三陽合病。譫語遺尿。口不仁而面垢。仲景暑證中原有是例。遂以白虎加人參。三啜而安。同時文學願次佔夫人。朔客祁連山。皆患是證。一者兼風。用白虎加桂枝。一者兼溼。用白虎加蒼朮。俱隨手而痊。若以中風遺尿例治。則失之矣。是日坐間有同道問及今歲瘧脈不弦之故。予謂之曰。瘧屬少陽經證。其脈當弦。而反不弦如平人者。以邪氣與正氣混合不分。故絕不顯弦象。金匱有云。溫瘧者。其脈如平。身無寒但熱。骨節煩疼。時嘔。白虎加桂枝湯主之。曷知脈即不弦。便非風木之邪。即不當用柴胡等少陽經藥。豈可以常法施治乎。

飛疇治沈子嘉。平昔每至夏間。臍一著扇風則腹痛。且不時作瀉。六脈但微數。無他異。此腎臟本寒。閉藏不密。易於招風也。下寒則虛火上僭。故脈數耳。曾與六味去澤瀉。加肉桂、肉果、五味、白蒺作丸服。因是臍不畏風。脾胃亦實。明秋患瘧。醫用白虎、竹葉石膏等。瘧寒甚而不甚熱。面青足冷。六脈弦細而數。用八味地黃三倍桂、附作湯。更以四君合保元早暮間進。二日瘧止。調理而愈。

卷三-寒熱門--瘧

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