上集卷之三--张仲景《金匮》治虚损法

吴澄曰：张仲景，医中之圣也。其治虚损之法，以行阳固阴为主，而补中安肾，分别用之。故特立此二大法，可为万世之标准。

血痹虚劳病脉症
男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，痠削不能行。男子脉浮弱而涩为无子，精气清冷。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落。脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。

徐注曰：此概言虚劳中，虚阳盛真阴虚者，故以脉之浮大边者为主。而间有沉弦微紧者，证仍露阴虚之象也。谓男子平人无病可责，而脉大或极虚，皆是劳证常脉。

若面色薄，是阳精所降也。阳精所降，则虚燥随之，故渴甚，则阴虚火动而亡血，加以元气不继而喘，心气不足而悸，脉反不沉而浮。《内经》曰：浮者血虚，故曰里虚也。

若脉虚沉弦，似非浮大边之阴虚者矣。然使无寒热，非风寒之骤感矣。短气里急，仍是元气内虚也。小便不利，肾不能主出也。面色白，血不能荣也。时目瞑，阴火不耐动也。兼衄，阴火迫清道之血也。少腹满，肾不治也。非下元劳极，何以使然？

若脉大既为劳矣，更加浮，其症则手足烦，盖阴既不足，而虚阳复炽也。于是春夏助其阳则剧，秋冬助其阴则瘥。阴既虚，则阴寒，无元阳以固之，而精自出。肾主下焦，虚久则痠削不能行矣。

若男子脉浮弱而涩，浮弱主虚阳用事，涩则水亏，可必其无子。为精气清冷，有浮上之阳，无生阴之阳也。

若惯于失精者，则肾虚。少腹为肾之府，虚则亡阴而弦急。阴头，肝肾之标，虚则无阳而寒。目为肝木，资于肾水，肝肾同源，虚则失养而眩。发为肾之华，虚则荣脱而落。是使脉得极虚芤迟，则挟虚挟寒，不能固气而清谷，不能固血而血亡，不能固精而精失。然失精之家，脉复不一。苟得诸芤动微紧，是男子以阴虚而挟火则失精，女子以阴虚而挟火则梦交。主以桂枝龙骨牡蛎汤者，盖阴虚之人，大概当助肾，故以桂枝、芍药通阳固阴，甘草、姜、枣和中上焦之荣卫，使阳能生阴。而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为补阴之主。若天雄散，恐失精家有中焦阳虚，变上方而加天雄、白术。后世竟失此意，而竟一味滋阴，真仲景罪人乎！

男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。人年五六十，其病脉大者，痹挟背行，若肠鸣马刀挟瘿者，皆为劳得之。脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。

徐注曰：此概言虚劳中虚，阴盛真阳衰者，故以脉之沉小弦细者为主，而间有芤大者，证仍现阳虚之象也。谓男子平人无病可责，而脉虚弱微细，此阴分虚热，元阳弱也。卧则卫气入阴，而表复虚，故喜盗汗。

若人年五六十，阳气衰，脉来宜小弱而反大，则似非细小边之阳虚者矣。然而痹挟背行，挟背是脊之两旁，痹属太阳经，阴不能后通。若肠鸣刀瘿，是上焦阳虚，而厥阴之荣热随经上乘也。则脉之大非阳有余可知，故曰皆为劳得之。

若脉沉小迟，其为阳衰无疑。沉小迟三脉相并，是阳气全亏，故名脱气。气脱则躯乃空壳，疾行则气竭而喘喝，四肢无阳而寒，腹中无阳而满，甚则胃虚极而溏泄，脾虚极而食不化也。

若脉轻按弦，而重按大，弦者减也寒也，大者芤也虚也，总是内虚外寒，阳分气结，故曰虚寒相搏，此名为革。革者如鼓之革状。浮外之邪实也，于是内气虚，女不能安胎调经，而半产漏下；男不能藏精统血，而亡血失精矣。

虚劳里急惊悸，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

徐注曰：上章所论证，概属阳虚。阳虚者，气虚也。气虚之人，大概当助脾，故以小建中汤主之。谓虚劳者，元阳之气不能内统精血，则荣枯而虚，里气乃急，为悸为衄，为腹中痛，梦失精。元阳之气，不能外充四肢口咽，则阳虚而燥，为四肢痠痛，为手足烦，为咽干口燥。假令胸中之大气一转，则燥热之病气自行，故以桂、芍、甘、姜、枣大和其荣卫，而加饴糖一味，以建立中气，此后世补中益气汤之祖也。虽无升、柴，而升清降浊之理，具于此方矣。

虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。

徐注曰：小建中汤，本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也。黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足。则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖，又所以补脾中之阴阳也。若气短胸满，加生姜。谓饮气滞阳，故生姜以宣之。腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也。气不顺加半夏，去逆即所以补正也。

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

徐注曰：腰痛，少腹拘急，小便不利，皆肾家的症，然非失精等现症，此乃肾虚而痹。故以六味丸补其阴，仍须以桂、附壮其元阳也。

虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。

徐注曰：此不专言里急，是内外皆见不足症，非独里急诸不足也。然较黄芪建中证，前但云里急，故主建中。而此多风气百疾，即以薯蓣丸主之。岂非此丸似专为风气乎？不知虚劳证，多有兼风气者，正不可著意治风气。故仲景以四君、四物养其气血，麦冬、阿胶、干姜、大枣补其肺胃，而以桔梗、杏仁开提肺气，桂枝行阳，防风运脾，神曲开郁，黄卷宣肾，柴胡升少阳之气，白蔹化入荣之风。虽有风气，未尝专治之。谓正气运，而风气自去也。然薯蓣最多，且以此为汤名者，取其不寒不热，不燥不滑，脾肾兼宜，故以为君，则诸药皆相助为理耳。

虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

徐注曰：虚劳虚矣，兼烦，是挟火；不得眠，是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心之火盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神，最多为君，川芎以通肝气之郁为臣，知母凉肺胃之气，甘草泻心火之实，茯苓导气归下焦为佐。虽治虚烦，实未尝补心也。

五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。

徐注曰：五劳者，血、气、肉、骨、筋，各有虚劳病也。然必主脾胃受伤，而虚乃难复。故虚极则羸瘦，大肉欲脱也；腹满，脾气不行也；不能饮食，胃不运化也。其受病之原，则因食、因忧、因饮、因房室、因饥、因劳、因经络荣卫气伤不同，皆可以渐而至极。若其人内有血在伤时溢出于回薄之间，干而不去，故使病留连其外，症必肌肤甲错。甲错者，如鳞也。肝主血，主目。干血之气内乘于肝，则上熏于目而黯黑。是必拔其病根，而外症乃退，故以干漆、桃仁、四虫破其血。然瘀久必生热，气滞乃不行，故以黄芩清热，杏仁利气，大黄以行之，而以甘、芍、地黄救其元阴。则中之因此而里急者，可以渐缓；虚之因此而劳极者，可以渐补。故曰缓中补虚，大黄䗪虫丸。

总论
徐忠可曰：人身中不过阴、阳、气、血四字，气热则阳盛，血热则阴盛，然非真盛也。真盛则为气血方刚，而壮健无病矣。乃阴不能与阳和，而阳恃其燥，鼓而上乘则亢，为咳，为喘，为烦，为亡血。然而阴实虚寒，故为小便不利，少腹满急，为阴寒精出，痠削不能行，为精冷无子，为阴头寒，为目眩发落。阳不能与阴和，而阴挟其火，热气内乘则燥，为盗汗，为痹，为刀瘿，为喘喝，为亡血失精。然而阳实不足，故为手足寒，为腹满溏泄，为不能化食，为腹痛，为咽干口燥。其亡血失精，阴虚阳虚，皆有之者，阴极能生热也，故见脉在浮大边，即当知阴不能维阳。肾为阴之主，务交其心肾，而精血自足。见脉在细小边，即当知阳不能胜阴。脾为阳之主，即补其中气，而三阳自泰。故仲景特揭此二大扇，以为后人治虚劳之准。至阴热极而燥，此虚劳之坏症也。故朱奉议以滋阴一法，补前人所不逮，岂治虚劳之正法乎？后人见滋阴亦有愈者，乃用参不用参，聚讼不已。岂知仲景以行阳固阴为主，而补中安肾分别用之，不专恃参，不专滋阴，为恢恢游刃也哉。

附论
喻嘉言曰：细会其大意，谓精生于谷，谷入少而不生其血，血自不能化精。《内经》于精不足者，必补之以味。味者，五谷之味也。补以味而节其劳，则积贮渐富，大命不倾。设以鸡口之人，为牛后之出，欲其不成虚劳，宁可得乎，所以垂训十则，皆以无病男子，精血两虚而言，而虚劳之候，焕若指掌矣。夫男子平人，但知纵欲劳精，抑孰知阴精日损，饮食无味，转劳转虚，转虚转劳。所以谆谆致戒，无非谓荣卫之道，纳谷为宝。居常调荣卫以安其谷，寿命之本。积精自刚，居常节嗜欲以生其精。至病之甫成，脉才见端，惟恃建中、复脉为主治。夫建中、复脉，皆稼穑作甘之善药。一遵精不足者，补之以味之旨也，岂有泉之竭矣，不云自中之理哉？

桂枝加龙骨牡蛎汤
治男子失精，女子梦交。

桂枝、芍药、生姜（三两）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚）、龙骨、牡蛎（三两）

上七味，以水七升，煮取三升。分温三服。

《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂枝，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。

天雄散
天雄、白术、桂枝、龙骨

上四味，杵为末。酒服五分，七日三服。不知，稍增之。

小建中汤
治虚劳悸衄，里急腹痛，梦遗失精。

桂枝（三两，去皮）、甘草（三两，炙）、大枣（十二枚）、芍药（六两）、生姜（三两）、胶饴（一升）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。

黄芪建中汤
于小建中汤内加黄芪一两五钱。气短胸滞者，加生姜；腹满者，去枣，加茯苓一两五钱；及疗肺虚不足，补（恐是顺字）气，加半夏三两。

喻嘉言曰：虚劳而至于亡血失精，津液枯槁，难为力矣。《内经》于针、药所莫制者，调以甘药。《金匮》遵之而用黄芪建中汤，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生精，而复其真阴之不足。但用稼穑作甘之本味，而酸、辛、咸、苦在所不用，盖舍此别无良法也。然用法贵立于无过之地，宁但呕家不可用建中之甘。即服甘药，微觉气阻气滞，便当虑甘药太过，令人中满，早用陈皮、砂仁以行之可也。不然甘药又不可恃，更将何所恃哉？后人多用乐令建中汤、十四味建中汤。虽无过甘之弊，然乐令方中，前胡、细辛为君，意在退热，而阴虚之热则不可退。十四味方中用附、桂、苁蓉，意在复阳，而阴虚之阳，未必可复，又在用方之善为裁酌矣。

薯蓣丸
薯蓣（三钱）、人参（七分）、白术（六分）、茯苓（五分）、甘草（二钱八分）、当归（一钱）、地黄（一钱）、芍药（六分）、川芎（六分）、麦冬（六分）、阿胶（七分）、干姜（三分）、大枣（一百枚，为膏）、桔梗（五分）、杏仁（六分）、桂枝（一钱）、防风（六分）、神曲（一钱）、柴胡（五分）、白蔹（二分）、豆黄卷（一钱）

上二十一味末之，蜜丸如弹子大。空腹酒服一丸。一百丸为剂。

酸枣仁汤
枣仁（二升）、甘草（一两）、知母（二两）、茯苓（二两）、川芎（一两）

上五味，以水八升，煮枣仁得六升，内诸药煮取三升，分温三服。

八味肾气丸
治命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒，饮食少思，大便不实，下元衰惫，脐腹疼痛，夜多漩溺等症。

熟地黄（八两，真生怀庆，洗浸一宿，柳条甑砂锅上蒸半日，晒干。如式九次为度。临用捣膏）、干山药（四两）、山茱萸（四两）、牡丹（三两）、白茯苓（三两）、泽泻（三两）、肉桂（一两）、附子（一两）

上八味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。酒下十五丸，日再服。

赵养葵曰：君子观象于坎，而知肾中具水火之用。今人入房而阳气易举，阴虚火动也。阳事先痿，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火熄则盛夏不热。是方也，熟地、山药、泽泻、丹皮、茯苓、山萸皆濡肾之品，所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物，能于水中补火，所以能益水之源。水火得其养，则肾气复矣。

柯韵伯曰：命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动火之用也，非指有形者言也。然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火，游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火。此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中，是藏心于渊，美厥灵根也。命门有火，则肾有生气矣。故不曰温肾，而名肾气。斯知肾以气为主，肾得气而土自生矣。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊。即虚火不归其部，而失血亡阳者，亦纳气而归封蛰之本矣。

方见各门
大黄䗪虫丸（见下集积瘀门。）