伤寒杂病论义疏 卷九上--辨阳明病脉证并治2

此承上更示胃热成实，自里达表，必以潮热为证谛。故阳明病而外见潮热，虽大便微硬者，仍可与大承气汤下之；假令不硬而溏，则属经热府虚，不可与也（热结旁流，或温病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕内结，外无潮热，则虽胃实而未至亢热，亦不可遽与峻下。恐燥屎内结，不能审谛，欲知之法，宜少与小承气汤，缓缓试之。如汤入腹中转失气者，此必内有燥矢，因得汤而腹中气转，迫而下失，气出魄门，有声且臭者，内实之象无疑，可攻之以大承气汤（承气之义，使胃气下承也）；若服汤不转失气，此中府不运，脾阳内结，强下之，但初头粪硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒肠燥，证属虚象，不可妄攻（即失气而出不臭，或自觉气冷如风，亦为虚候），攻之则脾阳转伤，中气益陷，必腹中胀满，愈不能食；或下伤阴液，虚烦欲饮水，而胃中本寒，与水则哕，胃为水寒所迫，虚气逆上故也。自“初硬后溏，腹张满，不能食”举“与水则哕”，皆为转虚之证。若误攻以后，虽下伤中气而邪仍未解，病本阳明府热，但嫌下早，下后必热气留连，复聚成实，以胃燥而阳明下阖，故令糟粕更结，其后复发热者（论不言汗出恶热者，以阳明外证悉当如此，不待烦言，若发热无汗则未可定为便硬也），必大便复硬而少也。复硬而粪少，知所结亦不甚，故但以小承气汤和之，大便复硬，则更衣前后当有失气，若不转失气者则虽硬亦慎不可攻。师于当下之证，每反复叮咛若此，所以垂戒者深矣（本论于下证每示迟回审慎，盖以戒医家妄攻，若真能乎脉者，自无顾虑，然未可以语下也）。

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

实则谵语者，妄言骂詈，不避亲疏，声粗气壮，胃热薰心而如狂。虚则郑声者，重言琐屑，繁复郑重，声低息微，心气自虚而神乱，故曰郑声者重语也（旧释取《毛诗》郑声淫之义，以声不正为解非也，医家专名，不可引经训诂）。若合目即呓语不止，自言自笑，呼之乍止，旋复恍惚，此神魂飘荡之象，死期近矣。直视谵语喘满者死，谵语喘满而不言腹胀痛，则喘满不由胃实，已有元气离根，攻补两难之象，加直视太阳气绝（经曰：太阳之脉，其终也，戴眼反折，瘛瘲，其色白，绝皮，乃绝汗，绝汗则终矣），故为不治。盖人身以精气神为之主宰，谵语者血乱，喘满者气逆，直视者神夺，三者俱病，不死何待。脉象必转数散，或三五不调，或脉微欲绝，或洪数无伦，硬大而来如省客，皆垂死之候，故知必死。若直视谵语，不为喘满而为下利，则胃气下绝，所谓六府气绝者利下不禁，亦不可治，故曰亦死，脉象当沉微而乍疏乍数也。假令脉象犹和，沉实可攻，或为邪胜一时之变，攻邪而正犹可复，则十中冀全一二，视下后之病机，以定顺逆（如下后脉弦则生，脉涩则死之类）,但证象既败，亦未有十全者矣。

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。

此承上更示谵语复有虚实之辨。知所谓谵语、郑声之别，盖当以脉之虚实为断，未可但审证以施治也。本条所举之证，里虚而非表实。发汗多，指自汗已多，不可更汗。

若汗多，复重发汗者，必亡其阳。重者，复之意；而阳者，胃脘之阳也，故属之阳明之证。谵语，脉短则胃阳亡而津液亦竭，故曰必死；脉自和，谓但濡弱或虚微而三部调匀，尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆汤加龙骨、牡蛎救之。若阴虚谵语之证，治属少阴，非阳明之例也。

伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

此示误治转坏，府热内实，证见邪胜正夺之变。曰伤寒若吐若下后不解，吐引胃阳外越，下使胃津内亡，两逆之后，病仍不解，津枯而糟粕内结；不大便五六日，上至十余日，热聚成实，乘日晡阳明王时而外发潮热，不恶寒，独语如见鬼状者，此病久迁延失治，邪以渐实，正亦渐虚，阳亢阴亡，气涩血浊。若再剧者，则不但独语谵妄，至日晡病发，且不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，见气散精消、神魂无主之象。此虽证在阳明，实已邪系少阴，神夺气衰，危在旦夕，其生死一线之机，全视真精存亡以决顺逆，喜微喘未至息高，真气尚存根蒂。所谓脉弦者生，脉涩则死者，弦为血凝其气，血气未至枯散，则真精尚存，犹可攻邪以冀正复；脉涩则血液已枯，微喘便为气散，则攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已为难治，若弦有胃气，按之沉实，去来停匀，无疏数强弱之变者，乃为可下；若弦硬少胃，乍疏乍数，或弦大而空，出强而按之即逝者，则胃气告匮，皆为不治，非见弦而不察兼象，概可许以生也。下曰“微者，但发热谵语者，大承气汤主之”，微者二字之义，谓病象微轻，未至剧甚；但发热谵语而无撮空、惊惕、直视诸逆，则正属府实之象，邪盛而真气未夺，以大承气汤主之，攻其热而壅浊下行，病机解矣。发热即蒸蒸发热之略辞，非太阳表证发热之谓。若一服利，则止后服者，戒诛罚无过云尔。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

此正示胃热薰心之证。曰“阳明病，其人多汗”者，虽属阳明外证，其病因实自里达表，由于胃热外蒸令津液越出，津液外出则胃中干燥（津液外出为阳明病根，胃中赅二肠言之），胃燥则糟粕内结，大便必硬，便硬则胃中为浊，壅遏不通，脉气受薰，血浊神乱，胃热干心，则为谵语。此阳明府证之轻者，以谵狂满痛燥烦诸证不备，故示以小承气汤主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止，更莫复服，则知小承亦当慎也。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之，则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通，脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。

欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之，可隅反也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。

此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结，则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必当恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬，未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚有下学难达者已。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。

凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行，故曰荣气，亦曰经气。盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。阳明病，下血谵语者，此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。)，以胃热气盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越，郁热上泄，故为头汗之证。当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血和则津液得通。必濈然汗出而愈。凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一云大柒胡汤）。

此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下，又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也，故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭，故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。

若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

白虎汤方
知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此所谓三阳合病者，言胃家素操而胆气热，更加外邪之感，故太阳、少阳邪俱入胃，今胃中津液伤，因发生多证。谓之合病者，明二阳（太阳、少阳）之邪，皆合于阳明也。

腹满身重者，胃津伤而壮火食气（津伤则腹满，气伤则身重），证属阳明；身重加难以转侧、口不仁面垢，证属少阳。以少阳经行身侧，且为阳枢，口不仁开阖不自如也；面垢如有不洁之象，与面尘同义，胆气热也（太阳在背，阳明在前，少阳在侧，皆奇经之关系）。谵语遗尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，故当属之太阳。若加自汗者，此表邪已解。虽三阳合病，而两阳皆合于阳明，经热而府气未实，脉当浮大上关上，宜白虎汤主之，泻胃燥以清肌热。若发汗则津越而转内实，谵语必甚，脉转滑而疾者，宜小承气汤与之。若无汗则非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之阳，令额上生汗、手足逆冷。逆冷者，厥也。宜四逆汤重人参以救逆。玩额上生汗之文，知未下时必无汗出。假令自汗者，属白虎证，而大下之，病轻药重，亦可亡阳，但不至额汗厥冷之甚，学者详焉。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤（方见前）。

并病之义，或一经未解复病一经，或两经同病而证象并见，皆可谓之并病（并病者，两经之病象杂而不合；合病者有合化之义，两证既合，则畔界不甚分明，学者思之）。本太阳病不解，复并阳明者，必续自汗出，脉初浮而转大，汗出则表邪应解，稍待必太阳证罢。但发潮热，乃手足漐漐汗出者，胃热已转实也。热实已聚于胃，大便难而谵语者，虽能食未成燥屎，法当下之荡腐秽之积，传导通则热结解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承气汤者，犹示审慎之意云尔。

阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌下苔者，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方
栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

此示阳明伤寒之证。曰“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘”者，颇似阳明中风，但以发热汗出、脉大不缓，知力阳明中寒。盖风袭皮毛则玄府开，风入分肉则腠理闭，寒伤皮毛则气门阖，寒中肌肤则汗孔开。所以然者，以阳明气盛热壮，无浮紧在表之诊（分肉气盛则皮毛自疏），寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣外出为汗，寒愈胜则反激愈强，甚且致奄然发狂之变。此证随经异之理，学者宜深思而熟玩也。

假令续自汗出濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重知经热而府气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节，加以误治之逆。第一变为误汗，若以脉浮与喘认为表邪未解（初感时虽有汗亦不多，故易误治），竟发其汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语，脉转滑而疾者，此糟粕热结，宜小承气汤和其胃气；若脉数大而仍在外者（即不沉而在浮中两部之谓），犹当治从白虎之例，此一变也。第二变为误加温针，若以脉浮与喘认为肺寒气逆，径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕、烦躁不眠，脉涩数而大者，此邪之干心也，宜白虎汤加干地黄法双清荣卫之热；若脉转沉数者，此为入里，宜黄连阿胶汤法治之，此又一变也。第三变为误下，若医以腹满而喘为热实在里，不辨经府之分，但属阳明便与峻下，则府热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动膈内，懊恼烦热，此胃阳外泄，热郁宫城之内，外不在表，内不在里（表言肌腠，里言胃中）,心中悗热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，下后脉象必关上濡弱寸口独大，宜栀子豉汤清浮热而解郁结，此第三变也。凡此皆随证消息之例，病因体异，其变化盖不可胜穷，学者求气血之源，法与方皆未可执也。

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方
知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此承上推论之辞。凡证属阳明，若渴欲饮水即为胃热，口干舌燥便属津枯。盖饮水指思饮冷水，所谓夏饮水冬饮汤者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（热在胃，舌苔当黄黑厚腻），乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎法重加人参以救真精之竭，此府热而气虚之治例也。

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方
猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热（发热较蒸蒸发热为轻），渴饮冷水而小便不利者，乃血虚化燥，水气内停。以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊溜经脉之内（凡脉内浊邪，皆当外泄水府，不得直通传导），此证法当有汗，脉但微浮（不若表证脉浮之甚），兼象虚大而涩，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水府。假令脉短涩，舌燥不润，又为津液内竭，不可更与渗利，即猪苓汤亦当禁用，下条乃推演而备论之。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

此承上更示阳明利水之禁。曰“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，盖以汗之与溺，异名同类，既化津而外越，自无水以下行，汗溲互为消长之机，津亡当禁渗利之治。汗多必胃中干燥，岂可与猪苓法复利其水，纵有阿胶之滋阴，不敌四苓之渗泄。

由此知临病平辨之法，必当反正参稽，思周心细，乃得远五过四失之弊。猪苓不可与，则他方更在禁例，可隅反已。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

四逆汤方
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。

此示平脉辨证之例，以垂料度府藏之法。盖阳明之气主阖，太阴之气主开，故以便秘属之阳明，下利属之太阴，此其常也。但太阴既有脾约之条，阳明岂无下利之候。今下利清谷，不属太阴、少阴而属之阳明者，以表热里寒，脉浮而迟故也。表热指身有微热（若大热便非此证），里寒指清谷下利。表热里寒，即阳外阴内之证，太阴、少阴之所共见，今乃以属之阳明者，以在太阴当腹满而吐，脉象沉濡；在少阴当恶寒清厥，脉微欲寐。今乃脉浮而迟，脉浮而证非在表，则当从浮为在府之例（此当以浮沉分府藏，非浮为在表也），按之而迟，象与浮对则为在里，位与沉对犹为在外，合浮而按迟之脉，辨下利清谷之证，则知胃阳外泄，为里寒表热之因。表热里寒，见身热下利之变，以清谷不化而无胀满清厥，知胃中自寒，未至阳去入阴之甚，故当属之阳明。法用四逆汤回阳救里，固与藏寒自利之治无异，而必分府藏以立论者，示平辨正名之微旨也。考昔贤治验，其得效神而论治误者，不胜枚举。此同运斤之巧，技妙而意不可传，以无尺寸绳墨故尔。

后贤假医者意也之谈，虚造师心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，盖可叹也。

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

胃中本虚且冷，复不能食者，加饮冷水则水寒与胃阳相搏，真气逆冲射肺为哕。哕义已见上释，《千金》以咳逆为哕者亦非。

脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

此亦示病有气分血分之辨。脉浮发热，证象在表而不恶寒，此热邪在经，非表寒也。

口干鼻燥，当为津枯化热；肺胃津枯，必气短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。

津枯病属气分，今病不在气，自为血分浮热。能食而胃阳复王，气盛迫血，上干于肺，故当鼻干而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以阳明脉起于鼻，又鼻为肺窍故也。脉浮而大者，宜自虎加地黄汤治之；若脉虚大而涩者，宜百合地黄汤加丹皮、阿胶与之。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之（方见前）。

此示误下而胃阳外泄，有热郁留邪包络之证。凡栀子汤证，皆热陷膈膜之间，外不在表，内不在里，热客胸中内干包络，故以心中懊恼为之证谛。若表未罢而误下者，应荣卫内陷，必外有热而手足反寒，今日阳明病下之，则知但为下早，胃热未至成实（如炉火炭未悉燃，强通抑之，必至烟焰冲激，郁而上泄）。下早则糟粕虽通而热邪未聚，胃中空虚，客气上逆，令邪留胸膈表里之间。其外有身热者，胃阳之外泄也；下后手足仍温者，知证里寒也。下之而不结胸，知内无蓄水。独心中懊恼，见热乘心包之象。饥不能食者，相火干胃而血虚化燥也。但头汗出，知郁阳仍能上泄。脉象必寸大而关濡，或虚大按之濡弱（脉象有见于纵横上下之异）。宜栀子豉汤清浮热以畅胸中郁结，非引吐之治也。

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方
柴胡半斤，洗黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

此示阳明病既有胃寒下利之条，复有胃热便溏之证，使学者知病有正变，不可一例。

阳明病发潮热者，宜为胃实，当大便硬而小便数，今乃大便反溏，小便自可，则知胃热未实，水道亦复下行。大便溏而小便不闭，是传导之职未失，气机应得下降，胸胁之满当解，今反证在而不去者，知为胃热移胆，散漫膈膜之间，胆气上乘则胸胁为满。胆气下泄，斯便塘为利（胆以汁为体，气为用，其汁苦，其气腥，凡相乘皆指气化，气至则汁自行焉。

藏府皆有精汁，西学所谓内分泌是也），传导虽开而阳明仍阖，必粪溏而少，虽溏而便仍不畅，有腐秽欲去之意。此不云转属少阳，复不冠二阳并病（此指少阳与阳明为二阳，非太阳与阳明之谓也），少阳阳明者，以胃热独为病因，虽系少阳，不得属一阳之证。潮热知府气内实，脉象必大而弦，大弦两象较量，必大甚而弦微，大主而弦客，权轻重兼独之义，故当属之阳明为病。但胃热移胆，即邪陷半表半里之间，非汗下所能取效，法当从小柴胡之例和表里而通津液，治同少阳而仍曰阳明病者，亦平辨正名之旨也。

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

此再示胃热移胆复有上呕下闭之证。曰“阳明病，胁下硬满（胁下满与腹满不同），不大便而呕”者，此传导下阻而浊气上逆，加舌上白苔，则邪未入府（入府则当舌苔黄厚），盖胆气泄则口苦，胃气逆则呕苦，合胁下硬满、呕吐、便秘诸证，而中无痛满，外无潮热，是知胃气不转之因，实为气结津凝之故。胆气内畅心荣，外疏肝络，流布于胁肋之间，出入乎表里之际，合三焦以司气行津，导阴阳而开通闭塞，故少阳气结则阳明不运，因令浊升清陷，下闭上呕。凡发汗利水调胃诸治，皆不得直达病所，法当以小柴胡法和之。“上焦得通，津液得下，胃气因和”者，明小柴胡汤之治效也，膜膈之气既通，津液之阻自畅。濈然汗出而解者，腠理之气外和而水津四布，则肠枯得润而大便亦调。脉象必大而弦急。此又治从少阳之一例也。

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时秽，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤（见方上）。

此示阳明中风，证见阴阳错杂之候。阳明中风，脉当浮大而缓，今脉弦浮大，三象并举，弦属少阳，浮属太阳，大属阳明，有脉兼三阳之象，脉杂故见证亦杂。短气腹都满，胃热气壅，阳明中风之正象也；加胁下及心痛，久按之而气不通，知为气结津枯，邪循络陷，膈气不得外泄则内乘心包，郁于胁下，治当属之少阳，非手少阴之为病也（若寒凝气结之证，必得按而暖气入肤，气行转畅则痛缓，故虚痛必以喜按为常）。鼻干不得汗者，乃胃热乘肺，肺胃俱燥，不得散津于表，肺津枯则呼气短，胃津枯则腹气满（经曰：胃热则腹气满，腹都满者，谓满在腹皮之分），与胃实胀满之象不同（胃实之满为中有燥屎，其痛胀当在腹内，今但在皮里耳）。嗜卧之证，有虚有实，虚为心阳下沉，实属胆气上热；虚则神清而欲寐，实当昏倦以善眠（虚为阳抑不伸，实为神昏热壅）。一身面目悉黄者，瘀热搏湿，内陷脾络故也。小便难为膀胱气癃不畅，以阳明不阖，因令气机不得下行，水府虽系太阳而病因仍在胃气之逆（六经皆有小便不利、小便难之证，太阳属膀胱不化气，阳明属津不内阖，少阳属三焦气阻，太阴属水谷不分，少阴属心肾不交，厥阴属络不行水，平脉辨证，自可知源）。综以上见证，错杂不一，有阴有阳，有经有府有藏，但细绎病因，不外胃热散漫，流移经合之象。少阳为二阳之枢，三焦（此指手少阳之府）为府藏所合（五藏六府皆合于三焦）。由条首至小便难一节，以鼻干不得汗最为病机之主，因无汗则热难泄越，气不外通，法当从小柴胡例治之，与白虎必令邪陷。以下补叙有潮热、时时哕、耳前后肿者，乃指既备以上诸证，复加潮热、哕逆、耳前后肿三证。论阳明证转潮热，当为府气外通，法宜虚用白虎，实则承气，但时时作哕则经热而府寒，耳前后肿乃经虚而络满，凡荣郁气陷之证，即邪属外毒，亦忌凉泻（此即方书所谓发颐之候，阳明经脉虽出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，但少阳经行身侧，手足少阳经，皆绕耳前后，故当以此证属之少阳，不属阳明），故当刺之以泄经热。刺之小差者，谓耳前后肿小愈。此证必先用刺法者，以论潮热则当用白虎，但兼耳前后肿，恐清凉陷邪，外毒转成内毒。此时若不用刺法，可以小柴胡法加清解热毒之品（如银花、败酱、蒲公英之属）。外不解者，谓刺后耳肿渐消而身热不去，以上证变皆迁延郁热致，故曰“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉兼浮则日久邪仍在表，与小柴胡者，正阳明中风治从少阳例也。

脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

麻黄汤方
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

此承上推演之辞。脉但浮，谓不兼他象，如上举弦大之类。无余证，谓无潮热时哕及耳前后肿诸证，则病象但为短气腹都满、胁下及心痛久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难者是也。以脉浮审无汗短气之因，嗜卧合身目悉黄之象，是知湿与热搏，卫为邪陷，浊气内郁于络（浊气即卫气，西学所谓炭气是也）则胁痛及心，经气逆陷于府（此指太阳经气）则小便难出。与麻黄汤者，取外开卫闭之意，发其内陷之邪（发即蒸发之意，如大青龙汤发之是也），此盖六经之通治也。若上证悉具，不但小便难，且至于不得尿，不但腹满不减，乃哕逆加甚者，此言手阳明大肠气寒（大肠秉金性而气寒），令膀胱无阳不化。水府气陷则尿闭不通，腹满甚者，肠寒故也（肠寒令腹满尿闭，乃本条之病理，非统论腹满不尿之因）。初见腹气都满而证非胃实，合身黄嗜卧，邪有入阴之机，病气留连，反从寒化，加哕则府邪乘藏（大肠邪上攻肺），真气逆冲，病深声哕，胃阳内绝，故为不治。脉象当毛浮虚数，乍大乍小。盖胃寒肠寒，皆有腹满之证（胃热胃实亦有腹满，此但就寒令中满者言之，当有肠胃之异。），胃寒则脐以上皮寒，肠寒则脐以下皮寒（胃热则脐以上皮热，肠热则脐以下皮热，可以类推），若当脐握[“握”疑作“窝”]热者，则又脾阳之内陷也。

动作头痛重，热气潮者，属阳明（通行本佚）。

阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象，与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。

阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。

腹中痛者，汤中加厚朴与之（通行本佚）。

人参干地黄麻仁白蜜汤方
人参一两干地黄六两麻仁一升白蜜八合上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，纳蜜，微火[“火”原作“水”，据文义改]煎十余沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴二两，先煎。

此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：操以干之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎方

食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

此更示津液内竭，直肠干燥，粪硬不下，有润导外通之法。曰“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者”，津液外越而复下渗，故知便秘为内竭之候。脉象当短涩在下。

蜜可润肠，煎凝作挺纳谷道中，得暖气消融，硬屎软化（今西学谓大肠亦有吸收之用，有胃不能纳者，可以食料如牛乳之类灌肠，大肠吸水，亦燥化之见也）。土瓜根，味苦微寒，能解经脉血热，兼润大肠枯燥（用根取汁，灌入谷道）。猪胆汁亦苦寒（专入胆经），功可兼利二便。

三者皆可为外灌谷道之用，传导通则浊气下溜，胃气因和，阳明病燥而不实者宜之。

阳阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜稀粥一升，以助药力取汗。

此示脉随证异，证随经异之例。阳明为气盛热壮之经，以脉大且数为其本位，今反迟者（迟必兼大，不甚浮，迟即迟滞之意），乃分肉不解，卫气行徐。阳明病法当多汗，津越则邪应过经（过太阳之经），今汗出多仍微恶寒者，此寒中于肤，邪在阳明之表（就太阳而论则有在表在外之分，就阳明而言则外合即表），故曰表未解也。曰“可发汗，宜桂枝汤”者，明开卫达荣，为六经通治之法。但有汗反责其在表，解肌而谓之发汗者，此证随经异之义。太阳以气布其血，故寒伤荣则卫闭不开；阳明以津阖其气，故寒中卫则荣泄不秘。

太阳主开，故风袭气门则玄府自开；阳明主阖，故风入分腠而皮毛反阖。此由荣郁必外束其卫，卫郁则反泄于荣，理随经气而不同，知见病源则一贯（未可以太阳在表在外、有汗无汗之理以例阳明）。桂枝法温达荣郁，助正汗以止邪汗，故解肌发汗，本可随文互用（《太阳篇》不乏先例）。今阳明病汗多恶寒，脉仍迟滞不畅（迟滞与迟涩之意相近），知邪气内郁，尚有未解之表，与《太阳篇》以脉涩决汗出不彻同一义例（以无头痛、身体诸痛，故知不在太阳）。又脉迟汗多之证，假令经属太阳，便为表虚漏汗（脉象必浮虚而急），治当从桂枝加附子法，或入人参以益气生津，或参五味而敛肺实表。脉证随经异断，推演其例无穷，凡此皆举一以开隅反之门，故知平辨两法，如车轮鸟翼之不可分也。