伤寒杂病论义疏 卷七上--辨太阳病脉证并治中2

此素秉阳虚多湿之体，若重发汗，汗出太多，其伤当在亡阳，不致内损津液，以汗家阴血虽盛，腠理自疏，汗发其阳，必令心气浮越，荣行乏力，使心火不能下接肾阳，心肾失交，故致恍惚心乱。恍惚心乱者，神气虚浮，无主之象也。小便已阴疼者，言小便之后，阴内掣疼，非溺时溲热刺痛之谓，且小便必清长，但溺后觉茎内酸麻，掣然微痛，乃由阳浮气弱，不能随溲前通，故令气涩不畅，水行气阻，而为疼痛（西学所谓神经性疼痛是也）。前后二阴，皆有虚痛之证（如清便下重，大便后，魄门掣疼者是也），若妇人则疼在阴户之内。汗家平时，必脉微而按之缓滑，重发汗，当浮部虚大濡缓，重取滑利而微，前大后小（形如倒锥），宜禹余粮丸法治之，丸剂所以缓调之也。方以余粮为君，甘寒性敛（入肝、脾、大肠二经），清浮热以镇纳虚阳，敛脾阴而交通心肾（所以交通心肾者在脾，所以交通肺肾者在胃，释详脉法奇经），人参、五味敛气生津，附子、干姜温脾固肾，茯苓利水，且可导心气下行，俾肾阳下温，则心气自降，故不用敛心之品（如枣仁、龙骨、牡蛎之类），复不参泻热之法（如黄柏、通草之类）。假令非汗家，重发其汗，必致内伤阴血，脉当涩而细弦，宜偏重养荣之剂，当以人参，阿胶、牡蛎、丹皮、茯苓，枣仁、枸杞、半夏、黄柏之属治之。

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘（一作逆）。

此示胃寒吐蚘之候，与厥阴寒热错杂吐蚘之证不同。病人有寒，指内有里寒，里寒而卫阳不固，常自汗出，必自汗而无身热，此虚汗也。复发其汗，亦赅自病（或自得汗，或服药得汗，皆同），中寒复汗，令胃阳愈衰，阳衰故胃中冷，胃冷必上逆而呕吐，呕吐不止，则蚘必吐出，非吐蚘证也。脉当濡弱而微，宜用吴萸、干姜、川椒、半夏之属治之，温中则吐蚘自止；若仿乌梅丸法，寒热并用，必令胃家愈寒而下利。由此可知，外证多为共相，惟平脉乃见病源也。

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

本条共示二义，一节示先汗后下，为表里之定序，曰本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆者，此指本当汗解之证，即兼见里热，如二阳并病之例，太阳未罢，不可先下，若舍表攻里，而复下之，必令表邪内陷，因成坏病，此为误治之逆，若先发其汗，待表解而里尚未和，即转属阳明，复成下证，此由府阳偏盛，病缘体变，非治之误，故为不逆。序例所谓发表攻里，治有先后者此也。二节示治里通表，为奇恒之变法，曰本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆者，此指本当下解之证，如头痛有热，当与承气之例，即外有身热（与发热不同），乃里热内结，令表气不通，宜攻里而后表和，若舍里攻表，反发其汗，必令津液越出，汗多热甚（义见《脉法》脉浮而大心下反硬条），因成坏病，此则误治之逆，非病机之自变也。若先下之，待里和或表有余邪未解，即更小和其外，治不为逆，盖攻里宜缓，救里宜急，此为常法。有治表而里自和者，如二阳合病下利之例是也；有通府而外始解者，本条所引头痛有热宜下之例是也。师以例随文见，恐学者玩忽，故更约其法而条记之。

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里四逆汤，救表宜桂枝汤。

本条承上更举救里宜急之例，以示表里先后之法。盖泻实，谓之攻里；温中，谓之救里。攻里宜缓者，恐下早令表邪内陷也；救里宜急者，恐里虚而表邪亦内陷也。其为治不同，而所以调阴阳使和之旨则一。曰伤寒，医下之，续得下利，清谷不止者，明证由误下，伤脾肾之阳，令下利清冷，谷食不化（冷利谷不化，谓之清谷），非协热之为利也。

脉必沉而迟弱，外证仍身体疼痛不解。此时若舍里攻表，必致虚人误汗，吐下不止之变，故治当以救里为急，救里即以升卫阳之陷也。待下利已止，清便自调，脉转浮弱，复身疼痛不休者，比里证已和，更当以救表为急。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤者，聊示温中和外之例。曰宜者，示当临病消息，随证加减云尔。

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。

上条示误下转坏，致成救里之变。本条明不经误治，亦急当救里之例，此所谓病由体变者也。病发热头痛，证象太阳之表，脉宜浮盛在外，今脉反沉而在里者，此非邪入阴经，乃病在太阳，而其人肾阳素弱，强寒外迫，卫气内沉。若不差，身体疼痛，当救其里者，不差，谓医曾发汗，或已自得汗，而病不解，身体疼痛仍在，外证全属在表，但平反沉之脉，知证表而脉里，为真气内抑，不能外与邪抗，非先救其里，温肾阳以壮卫根，则邪且内陷少阴，虽发汗亦终不得汗（盖汗出虽源于谷精，非藉肾阳蒸发、无以化气四布，犹地气之不能上腾以为云，则天气亦无由下降而致雨也），故不治其表，而径以四逆救里，俾肾气内温，卫阳外布，表里气通，必濈然汗出而解。此与少阴表邪，相似而实不同。少阴表邪，为阳邪中于阴经，经在里而邪在表，故仍当以麻黄细辛外发其汗，惟佐附子以温固阳根。本条则病在阳经，真气内陷，故头痛身痛发热，全同太阳，惟脉反沉为异，治当但救其里，温里则卫阳内充，亦犹通府而表气外和，虽法有温凉补泻之殊，乃同一见病知源之治。若发汗后，身疼痛，脉沉迟之证，外证已解，而余邪留于经络，又不得拟脉沉急当救里之例，以本无里急之证故也（本条因有头痛之证，在表则为外寒，在里则为肾虚，复有发热之证，在表则为客邪，在里则为阳越，故一见脉沉，便当救里，此所以平脉辨证，二者当合论也）。平脉辨证之道，积义则殊途同归，执一斯触处皆误，所谓一贯之旨，盖亦微矣。

四逆汤方（通行本阙人参）

人参二两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用去皮，破八片上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

太阳病，先下之不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家，汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

本条辨致冒之因不一。所谓冒者，神不清之状。盖因表里之气，有怫郁未知之处，故又称曰郁冒。表邪未解，可以致冒；大热薰蒸，亦可致冒；亡血复汗，表里俱虚，皆可致冒。故病有轻重，冒亦有轻重。轻者神昏不了了而已，重者至不省人事。本条义分三节，首言因虚至冒，曰太阳病，先下之不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒者，此言本属阳盛之体，病得太阳，当发热恶寒，虽非传经，亦见化热之证。医不解太阳未罢，但见有热，遽尔下之，表未解而下早，故令未愈，因复发汗，表虽因汗而解，治失先后之法，虽阳盛之人，不致成下利清谷之变，然终不免令表里俱虚。下早使表邪内陷，复汗令里气外越，表里之气，乱其常序，故令怫郁不和，因以致冒，此虚而郁冒者也。治当审气血消息，调其偏胜，则阴阳和而冒解。次言表未解亦可致冒，曰，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。此言冒家亦犹淋家、疮家之谓，必素秉气虚多痰，一感表邪，辄令昏冒，故曰冒家。冒家素虚挟痰，发汗易动冲气，遂令痰气上蒙清道，今不言发其汗则愈，乃曰汗出自愈者，示当相体定治，施温中化饮之剂，使阴阳和而濈然汗解，故曰所以然者，汗出表和故也，而不曰发其汗则表和也。其义可深长思矣，次言内实亦可致冒，此言热气薰蒸，胃浊干心之候，曰得里未和，然后复下之，盖谓汗出表和，冒当自愈，假令病邪变化，阳气过盛之体，表和而冒仍不解，复察其里尚未和，即己经汗下，仍可更下，但不可大下，宜调胃承气少少与之。本条大旨，所重在证为共象，即就郁冒一证而论，表里寒热之因悉备，非通见病知源之义，未有不虚虚实实者也。

惟冒证属虚者尤多，《金匮要略》曰：亡血复汗，寒多故令郁冒。又曰：冒家欲解，必大汗出。则治冒尤当慎妄攻之戒，学者洋焉。

太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉实（通行本误作微。宋本有一作尺脉实五字注）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

此示举按分候表里之法。停者，匀也。阴阳脉，指浮沉言之。太阳病为在表，脉必浮盛外鼓，虽有风寒缓紧之异，但既从浮见，当无不出强入弱，来盛去衰。太阳病尚未解（此言未解者，言病人尚未服药，宜乎未解），外证当发热恶寒，表邪在则脉必浮盛，决无外出于皮肤之动，与内还筋骨之动，其力相停匀者。若师到切其脉，竟浮沉出入，应指若一，成去来从容无力之象，既不能浮盛，又不能数盛，便是阴阳俱停。今不曰浮沉俱停，而曰阴阳俱停者，以太阳之脉，当阳浮阴弱，虽伤寒浮紧之象，左右弹手，其力必盛于外出之动，而内还之动，不及脉来之力强也。今曰阴阳俱停，则知阳浮已变与阴弱相停匀矣。夫太阳病而得阴阳俱停之脉，必其人腠理素疏，真气不足，故师切脉而能决其必先振栗汗出而解。以虚家得表，故常振栗，腠理疏泄，应易自汗，既阴阳俱停，其病已解，或得汗而表证仍在，或乘虚而外邪复感，宜用人参桂枝汤，或黄芪五物汤，补虚温中，随时消息。此虚家外感法也。以下更续举二例，曰，但阳脉微者，先汗出而解。

此言师到切脉，下指轻取浮部，脉已转为微弱，是浮是鼓之象已去，必在表之邪，先已得汗而解，盖表不解则浮象必不去，汗未出则表邪必不解，今得阳脉（浮部脉也）但微，故知当先汗出而解也。曰阴脉实者，下之而解，若欲下之，宜调胃承气汤者，此言师到切脉，见浮取阳脉已和，惟重取沉部，脉象转实（阴即沉部），知外解而邪已入里，治当从下而解，但据阴实之脉，不言痞满燥实之证，故亦不可峻下，曰：若欲下之者，自具迟回审慎之意，且调胃承气，亦下剂中之缓剂也。所谓阳脉但微，阴脉但实，二者便非阴阳俱停之象矣。本条意曲辞晦，最为难晓，大旨示邪不空见，中必有奸之义，学者当深思而熟玩之。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。

此重示太阳病发热汗出之病因，由于荣弱卫强，邪风外袭之故。兹但举太阳病，而不冠中风者，明伤寒既有脉浮自汗之条（伤寒脉浮自汗出，《义疏》释为厥阴中风一条是也），中风亦有脉缓无汗之例（大青龙汤主治之第二条是也），是知辨证之要，惟在审表虚表实之分，不必划风寒泾渭之界。本条所重，在辨外感之发热汗出，由于邪风之中。邪风之中，由于荣弱卫强，卫强则疏泄太甚，内鼓荣气以发热，荣弱斯秘固乏力，外泄阴液而自汗，以病因在风邪伤卫，故发热自汗，外证必仍兼恶风。欲救邪风者，宜桂枝汤。桂枝为达荣之剂，所以温畅经脉，鼓舞胃阳（以姜、枣和中，加啜粥故也），助荣气之开，以达邪于表。凡荣弱而心阳不振者宜之（若心虚而血分有热者忌之），不必分伤寒与中风也。假令汗出而不发热，多属卫气之虚，发热而汗不出，半为荣液之涸（此言发热无汗之属血虚者，与伤寒表实脉浮紧者不同），故必发热与汗出同见，乃为荣弱卫强之候。今本条不列伤寒、中风，而仍冠以太阳病者，示发热汗出之证，惟病属太阳者，始为邪内之候，其他见于杂病者甚多，或病涉二维之伤，或证由气血之损，非可执邪风一因。桂枝一法，以概发热汗出之治（前有病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，宜桂枝法一条，所重在藏无他病一语，审知藏无他病，则属外因也明矣），故重言以明辨之。

伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝萎实四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

此示表邪乘虚，内陷腠理之证。盖太阳为六经门户，各经皆可转属。病由体变，本无定程，兹曰伤寒五六日，中风往来寒热者（亦作中风五六日伤寒），明邪陷腠理之变，皆在病后数日之间。因其人腠理素疏，气虚血弱（所谓五六日者，与传经无预），初病未痊，新邪复感，或伤寒五六日，更中于风。或中风五六日，复伤于寒。其伤寒中风，不论先后之序，所谓五六日者（非计日传经之谓）聊示邪气留连，病过一候云尔（五日谓之候）。以腠开邪陷，三焦手少阳之气，不能外温分肉，出与邪抗，三焦气郁，使脉道渗荣之用敛而不展，真邪相薄，内外胜拒于半表半里之界，邪内郁则洒淅寒生，气外胜则怫然热作，故见寒热往来之象。胸胁苦满者，下焦津凝而气郁也（苦满较结硬为轻，且似为满所苦，而实未至于痞满之甚）。默默不欲食者，胆阳上逆以干胃也（默默者，恶食之意，非拒食全不能纳）。

上焦气郁，令心气不宣，则内迫而为烦。上[juzhuo校注：似应作中]焦气郁，令胃气不宣，则上逆而为呕。论胸胁为肝胆经行之部，默默不欲食及喜呕，皆病家苦欲之情，非食不下咽，呕逆不止之谓也。其病因由气弱而邪陷，其病变致血凝而气郁，脉当浮弦而数。浮弦在胆，数从热化；弦者血凝其气。虽气弱而血亦虚，实血胜气负之候，宜小柴胡汤主之。柴胡疏膜膈之郁结，黄芩泻胆阳之热化，人参益气以生津，半夏通液而降浊，甘草、姜、枣，缓中府以宣胃阳。去滓再煎，取药味调和之用，且方中人参独重，盖益精气泻荣热之剂也。是知转属少阳，既在半表半里之经，亦多半实半虚之证（少阳无全实之证），尤以气负血胜者为常（所谓胜负者，乃相对比类之词）。以法异汗下，但调其阴阳寒热之偏，故称柴胡为和解之剂。所以与疟邪异者，以寒热虽有往来，脉象不随躁静，且身热必不尽去故也。以下备演病机之变，因示随证加减之法。或胸中烦而不呕者，此热郁上焦（心肺主上焦之气）而胃气不逆也。方中去半夏、人参，加栝萎实一枚，去半夏恐其燥液，除人参虑其增气（气多则热盛），加栝蒌实之甘苦微寒，清肺燥以开胸结，上焦有热者宜之。或渴者，热灼而津枯也。方中去半夏，加人参合前成四两半，更加栝蒌根四两。半夏燥津液，自非渴者所宜。少阳无热实之证，故宜重用人参，以救津竭，佐栝蒌根润肺生津，合奏彻热止渴之效（栝蒌实开结之力为长，若生津润燥，则根为佳也）。或腹中痛者，肝气之乘脾也。方中去黄芩，加芍药三两，去黄芩者，恐其寒中，加芍药以平肝，而疏血气之壅。或胁下痞硬者，此气郁津凝，痰结而气阻也。方中去大枣，加牡蛎四两者，去大枣之甘令中满，加牡蛎之咸以软坚（牡蛎味咸，性涩而微凉，敛心神，止惊悸，涩固真精，消磨痞硬。盖收涩而不至敛邪，故牡蛎虽敛而不闭表，软坚复不至燥液），膈膜间有形之痞结宜之。或心下悸，而小便不利者，此水停心下为悸，非心气虚之候也。方中去黄芩，加茯苓四两者，去黄芩亦恐寒中（气寒则郁而化水），加茯苓淡味渗泄，水去则心悸止矣。或不渴，身有微热者，身热属太阳外证，方中去人参，加桂三两，温覆微汗愈者，以不渴则津液未枯，有外证而真气不虚，用参则转以实表，故去参加桂枝以和外，仍取啜粥温覆之法。或咳者，此指外邪为咳，形寒饮冷之伤，方中去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两者，去参、枣恐壅中而增气，加干姜以温里寒，佐五味以敛气逆，以干姜易生姜者，取温化而不取宣散故也（干姜温化，生姜宣散，然有时亦须并用）。以上皆邪初入里，未有定处，随体变化，故有或为之证，总宜以小柴胡法损益治之。凡此加减，悉皆法中之法，学者当深思隅反，以求一贯之用（按本条之转属少阳，与上伤寒脉浮自汗心烦脚挛一条，为逆陷厥阴者同例，乃论文不冠转属厥阴少阳者，以论经界虽已连三经，但不具各经正病，如厥阴之消渴气上冲心，少阳之口苦咽干目眩证谛，则亦犹太阳中暍太阳温病之类，虽病邪涉皮肤之界，不得竟称太阳正病，故温暍皆各专篇，而不附太即证治以论也。本条与厥阴中风之例，虽曰风中厥阴，不必具消渴气上冲心之候。虽曰转属少阳，不必备口苦咽干目眩之候。且传变不循经序，直由太阳转属，自以系诸《太阳篇》论治，乃于病机变化，合临证平辨之用。所以不冠转属之经名者，以所重不在分经定治之粗，而在料度府藏，审察气血之密，盖呿吟之消息微殊，施治之方法顿异，不得但曰此少阳也、此厥阴也。此师所以破含混笼统之弊也。后贤有以柴胡诸证治为少阳病错简入《太阳篇》者，于论旨未之思矣），于平辨制方之旨，思过半矣。

血弱气虚（通行本误作尽），腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也（一云藏府相违，其病必下，胁膈中痛），小柴胡汤主之。服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之（用前方）。

下举邪陷腠理之证，此更补论邪陷之因，以明病机转属之故。曰血弱气虚，腠理开，邪气因入者，明所以邪陷者，由其人血弱气虚，血弱则荣气不固，气虚斯皮毛易疏，遂使腠理开泄，外邪乘虚，内入腠理，因与正气相搏，三焦出温分肉之气，不足御邪，邪乃循膜内陷，结于胸胁之下，膈膜之间。邪结内有定所，则真气与邪气，流行相触，阴阳胜拒，正邪分争，休作有时，往来寒热。凡病有休止者，皆同此义，气至则病作，气过则病止，不独少阳寒热及疟邪为然也。嘿嘿不欲饮食者，为胆邪乘胃，非中府自失消化之力。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也者，藏府指肝胆而言，胆形如囊，位于肝叶之内，故曰相连。肝气应升，回流入肺，为生阳再化之根。胆气应降，宣化于肠，行疏泄谷精之用。乃脉之流行，亦资于胆气之鼓荡，故称十一藏皆取决于胆，而十二经由心气主之，胆气壮之。今浊气上而不下，故曰邪高；清气下而不上，故曰痛下。

所以浊上而邪高者，由胆气应降而反升，故呕。所以清陷而痛下者，由肝气应升而反降，故痛。以肝气下降，则清气陷而络血下郁，其痛当在少腹之部，故曰痛下也。此由真气虚弱，致令升降不利，故以血弱气虚，统病变转属之因，明少阳皆半实半虚之证。脉当浮弦而数，若呕逆者，脉必关上升鼓；若腹痛者，脉必时一紧弦，皆宜以小柴胡法加减治之。假令服柴胡汤已而转渴者，当为转属阳明，以柴胡汤有人参、黄芩、栝萎根诸品，皆彻热生津，止渴除烦之剂，得汤口渴应止，而反渴者，必为中焦热实，清上之品，未足制胃阳燔灼之盛，脉象亦必转洪大可知，故决为转属阳明之候，以法治之者，指当用白虎法也。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。

此承上更举类似转属少阳之证，因示料度府藏，平脉定治之法。曰得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，医二三下之者，得病六七日，明表证迁延，已逾六经主气之期，气机七日来复，病仍不解。脉迟浮弱者，谓去来迟滞，而浮弱无力也；医二三下之者，谓曾经数进攻下，成此坏证，非谓证象已见脉迟浮弱，恶风寒，手足温之后，而更下也。今审其外恶风寒，手足温，脉迟浮弱，见于屡下之后，知未下前必大便不行，腹无所苦，医不辨阴结阳结之分，复不察言观色外邪已解与否，遽尔误攻胃实，遂令默默不欲饮食者，转而竟不能食；胁下结硬者，转而加以满痛。面目及身，皆发黄色，颈项既强，小便复难。此由误下伤脾，肝阳随陷，下伤胃气，则恶食不纳（非默默不欲饮食之比），肝郁乘脾，则胁下满痛（非胁下结硬之比），外邪不解，而颈项仍强，太阳气陷，令小便不畅（难者，膀胱不能化气，而气不输送也），加以脾色外见，身目为黄，手足自温，皆系在太阴之候，恶风寒知表寒未罢，故平迟而浮弱之脉，决里气虚寒，而外证仍在，乃转属太阴外连太阳之证，兼肝邪内陷而乘脾，非胆阳上逆之干胃也。辨证有府藏之分，论治异温清之法，此本桂枝人参汤主治之证，既误下转坏之后（桂枝人参汤，即理中汤加桂枝），宜茯苓白术半夏人参桂枝附子之属治之。若误以胁下满痛，为转属少阳，竟从小柴胡法加减与之，则肝阳愈陷（以黄芩凉胆故也），脾气转伤，气陷而肝阳下郁，必见里急下重之象。后者，指大便而言（犹数后之后，后即大便也），此证庸工最易误认，故师特条辨之。下言本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。此辨少阳虽有喜呕之证，为胆邪干胃，气逆呕苦。若本渴饮水而呕者，乃心下水停，证属水逆，当用五苓散法治之，与柴胡汤必不中病，故曰不中与也（不中，犹言不当也）。食谷者哕一句，承上言胃气未转，遽尔食谷，则消化无力，必气逆为哕，见哕则当以治中府为急，且宜节饮食以调养之，乃免食复之变，柴胡汤亦不中与矣。

伤寒，四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

此示邪陷腠理，证从热化之例，亦病由体异之一变也。曰伤寒四五日者，当知虽非传经，必为伤寒正病。初感荣卫俱闭，其证当发热恶寒，身痛腰痛，骨节疼痛。今病已四五日，但云身热恶风，颈项强，身热已轻于发热，恶风已轻于恶寒，颈项强已轻于头项强、身痛腰痛、骨节疼痛，是知四五日来，必曾经发汗（赅医发其汗，与自汗而言），表邪已衰，或腠开乘虚复感，或余邪留而不去，伤寒三日，三阳为尽，四五日期当入阴(阴经也），今不见三阴之证，知客邪仍留于阳（阳经也），必乘三阳经独虚之界，而邪注之。

更审其证，于身热恶风颈项强之外，加胁下满，手足温，而口渴，胁下满，知腠理气虚，邪气内陷于少阳分部膈膜之处，手足温而复渴，知胆阳盛而咽路津干，乃转属阳明，非系在太阴之证，以太阴虽有手足自温之条，乃别于少阴之手足清厥，非谓手足温之系太阴，且病在阳经，皆当手足温暖（热厥又是一义）；又太阴当腹满而吐，自利不渴（少阴有渴而小便清白，此肾阳下衰，津不上腾之候），今渴而手足温，无里证，故知非太阴也（小柴胡证，但不欲食，非全不能食），脉象必弦浮而急，按之微缓，此乃二阳余邪，独注少阳一经之证。所谓身热，恶风，颈项强者，太阳也；胁下满者，少阳也；渴者，阳明也。以脉得少阳（弦浮是也），故独从小柴胡法治之，转一阳之枢，而二阳之邪解矣（经所谓三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者，不得相失也。搏而勿沉，名曰一阴，其义谓三经相失，名曰一阳一阴者，谓邪气留连，或开而不阖，或阖而不开，失其枢转，则邪注于一经，三阳经脉至俱浮相得，搏而勿浮为相失；三阴经脉至俱沉为相得，搏而勿沉为相失。故三阳经相失，则脉搏而勿浮，使邪注于一阳；三阴相失，则脉搏而勿沉，使邪注于一阴。此旨最为难喻，盖示后学遇三经离合之证，当平脉求邪之所注，转其枢而二经自和，即本条独取少阳之法也）。

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

小建中汤方
桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

此正示料度府藏之法。曰：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，伤寒为本病之名，腹痛为兼见之证，腹中急痛，病因不一。阳脉谓浮，阴脉谓沉。今浮举涩而沉按弦者，涩为血痹，弦为气郁，沉部分经以候五藏之气，故平阳涩阴弦之脉，而后知腹痛之为肝乘脾也（胆邪乘胃则呕，脉当浮而弦也），先与小建中汤，桂枝法加芍药饴糖是也。

桂枝加芍，平肝以疏血气之壅（小柴胡法腹痛亦加芍药），佐胶饴滋脾液以缓中，得汤腹痛应止，而不差者，必阴弦已解，而脉转浮弦，此藏病出府，宜易小柴胡法，和少阳以转阳枢自愈。此明府藏表里之义，有藏病必次第还府而后解者，治当因势利导，法可类推，今但示一例云尔（非以方尝试，不愈，更与他方也），如服一剂，病证犹在，阳涩阴弦之脉不解，故当复作本汤服之。序例已有明训，未可以病重辄易法也。呕家，胃逆浊升，纳甘则转壅中府之气，建中以味甜，故呕家忌之。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

此示证为共象，平脉乃见病源之例。曰伤寒、中风者，即申或为中风，或为伤寒之旨。曰有柴胡证者，指往来寒热，胁下满硬诸证是也。曰但见一证便是，不必悉具者，示辨证当以平脉为主，既得浮弦而数之脉，则但具一证，便可据以定治，若证象悉具，而平脉相违者，则脉真病假、仍当随脉消息。本条所谓但见一证便是，不必悉具之义，盖举一例，非限于柴胡一法，其他可类推也。曰凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，发热汗出而解者，明柴胡证乃邪陷腠理，属半虚半实之候，下剂但损肠腹之气，虽除膜膈之邪，若下后而柴胡证不罢者，此在府之热已泄，而在经之邪未解，故当复予柴胡汤。但真气以误下而虚，外邪因治逆而陷，气虚邪陷，得柴胡汤则蒸蒸而振者，此真邪相薄，必待体为振栗，而后下陷之邪，始得复还于表，邪还表则热郁外泄，故蒸蒸发热，而得汗解也。蒸蒸而振，谓振栗之时，体已蒸然发热，与身寒虚振之象，自有泾渭之辨。凡柴胡证得解，每为阴阳自和，不必发汗，今乃蒸蒸发热汗出解者，乃邪陷正虚，虚而化热之候（先既误下，其为多热可知）。若体秉素寒，则服柴胡汤，且致后重之变，尚可期发热振汗解耶，学者明寒热各有虚实之辨，自免实实虚虚之咎矣。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

此示肝邪乘心之变。盖络气郁冲为悸，非心藏自病，亦非水气之上凌也，伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，乃心中悸而烦者，悸者，心系急而郁冲；烦者，心血虚而燥化。证为肝邪内郁，上乘于心，既悸且烦，脉象当阳涩阴弦，宜小建中法，缓肝急以疏血脉之壅。若心藏自病者，脉当数动微弱；若水气下凌者，脉当沉滑而弦。脉异则病变，又非建中所宜与矣（小建中治虚劳里急，凡所谓里急者，意即《内经》心苦急、肝苦急之义。

心悸亦心气之急也）。

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，下之则愈。

大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半斤，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取二升，去滓再煎，温服一升，日三服（通行本有一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡十七字。按：通行本方中阙大黄也）。

此承上更示邪陷膈膜，证转胆胃两实之候，亦病由体变之例，盖少阳阳明之并病也。

曰太阳病过经十余日者，过经，即病过一经之谓。太阳已罢，病过他经，或转阳明少阳者是也。十余日，明病气迁延，不必指循经计日之序。反二三下之者，知未下前证象，必为多热，下后更四五日，而柴胡证仍在者，知少阳在经之邪，不为下解，必仍见往来寒热，胸胁满痛，喜呕诸证，以邪陷腠理膈膜之间，攻下皆不达病所，今数下后而柴胡证仍在，即宜仍以小柴胡法与之，以冀其蒸蒸振汗而解。乃服柴胡汤，呕不能止，复加心下急，郁郁微烦之证。心下，指膈间连胃之部；急，犹里急之急；郁郁微烦，即形容心下急之象。郁郁者，不能言其所苦，似满似痛，愦愦无奈，但觉烦热内郁心下者是也。

此膈气外结，胃热内蒸，胆胃两实，表里不解，遂令邪高气逆，呕而郁烦，与小柴胡汤，黄芩不足泻阳明之实，人参反以增下逆之气，故呕不止而病机转加，见心下急郁烦之象，脉当转弦急而大，因示大柴胡表里两解之法。大柴胡汤，即小柴胡去人参，加芍药、枳实、大黄。芍药泄荣气之壅，平肝除烦；枳实破逆气之结，降胃止呕，佐大黄以泻胃实，俾阳明府气下通，则表里和而膈膜之结邪自解。故曰：下之则愈。此少阳阳明兼治法也。

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证。下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，复以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切芒硝二两大枣四枚，擘半夏二十铢，本云五枚，洗上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。

此承上更举少阳阳明坏病证治，因示荡热攻实，法当明辨之例。曰伤寒十三日不解者，明再传经尽，已值当解之时（非传经病、则但略举十余日而已，不必曰十三日也），乃其人胸胁满而呕（少阳邪结之证），日晡所发潮热（阳明热实之证），见少阳阳明胆胃两实之候，法当以不大便者为常，乃已而微下利者，此为病机之反。按伤寒无阳明下利之证（温热则有下利，伤寒入阳明，则必胃实），凡此胸胁满呕，皆大小柴胡本证。曾经凉泻而不得利者，以多阳多热，虽下而胃实不解（经有多阳者多热，下之转硬之条，意谓热不在肠胃，虽屡下之而便仍不通，以他藏有热，可以抗拒故也），今反自微利者，知必医以丸药下之。古方圆药属下剂者，多用巴豆之类，辛苦大热之品，但具破坚攻积之长，而无荡热存津之效，且丸剂缓服，重药轻投，糟粕既未全通，府热依然不去，虽下而仅得微利，虽利而潮热仍在，医不明荡热攻实之辨，故曰：非其治也。今微利而潮热不解，腐秽未除，而府热尚炽，脉象当弦急按之大滞，盖前证为府气壅实，表里不通，故以大柴胡通府而后外和。本条为丸药误攻，虚其肠胃，故必先以小柴胡，和其下陷之邪，再以柴胡加芒硝汤，荡其府热，此又法有先后之定序也（芒硝为硝石所制，体较轻清，荡热之功为长）。

伤寒十三日，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之，若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之、非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

此亦指传经余邪，独注阳明之候，伤寒十三日，已再传经尽，过经指太阳已罢。谵语者，此转属阳明，以有热故也，脉象当大而鼓滞。阳明府热薰心，当以汤剂下之，乃可荡其邪热。阳明法当胃实，若小便利者，大便当硬，以水谷分则大肠自燥，大便必硬，而反下利，脉调和者，知医与丸药下之，攻积而未能泻热，非其治也。何以决为治逆而非自利，以若自下利者，真气下陷，脉必不能调和，而当微厥、脉厥者，初来大，复来渐渐少之谓，必不能久按停匀，强弱不变。丸药力缓而量少，故虽利而胃气未至大伤，是以脉仍调和，所以反和者，此为内实故也。若中虚，即丸药力缓，亦胃气不胜攻矣。

盖汉时禁方学盛，医家各承家技，多预合方剂以应病，师故屡示执方之咎。此证脉当大而鼓盛，所谓调和者，但不厥尔，非指脉不病也，宜调胃承气主之。调胃为缓攻和胃之剂，以汤荡热，则胃和而谵语止矣。