伤寒杂病论义疏 卷八上--辨太阳病脉证并治下2

小陷胸汤方
黄连一两半夏半升，洗栝蒌实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热搏，化饮成痰，饮稀痰稠，亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。脉象浮滑者，指滑在浮部。

痰实气壅，热结上焦，小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热，半夏通液道以散积气（温凉剂中，皆可使用），栝蒌实开解胸结、疏涤热痰，温凉并用，三物成方，用药轻重之宜适中病情缓急之度。学者反复深玩，当于制方之道，思过半矣。（同一脉浮滑，若证象不同，用药便异，如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾，比类推求，自悟平脉辨证之理）。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者（通行本多四日复下之五字），此作协热利也。

此举胸中寒结，肺胃气逆之证。曰“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结”者，言二三日未经汗下，心下忽结，其证象虽似小结胸病，乃病情则不能偃卧，但欲起坐，适与大陷胸之卧不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺气不能外布于膈，大气内陷，结于心下，真气陷令客气上逆。肺胃俱逆，故不得卧而但欲起（若但肺络逆者，虽上气尚能平卧）。更切其[“其”下疑脱“脉”字。]象微而势弱者，知其人本有里寒在气分也。曰本有者，明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶，见心下之结，而反下之，则病随治逆而坏病，或胃寒气陷，下利不止；或邪结气逆，转作结胸，故有协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者，明误下之后，若利旋自止，则气不下行，必逆而上犯，心下之结当转甚而作结胸，以下伤胃气，则胃中空虚，客气动膈。此以本有寒分，虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者，宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参，白术、桂枝、薤白之属，非热实之证也。曰“未止者，此作协热利也”，明误下之后，利遂不止，利多则邪自下，心下之结应解，但病本太阳，误下斯表热相协内陷，故当转协热利。

协热利证有寒热（病随体变），既本有寒分，则病为寒利可知，脉当浮弱下坠，宜桂枝人参汤法治之（即理中汤加桂枝一味）。病变悉由体异，气机或升或陷，本无定程，学者宜随证消息，要以平脉定治为本。

太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。脉浮者，下之必结胸。脉紧者，下之必咽痛。脉弦者，下之必两胁拘急。脉细数者，下之头痛未止。脉沉紧者，下之必欲呕。脉沉滑者，下之协热利。脉浮滑者，下之必下血（自为欲解也以下各句，通行本皆缺下之二字）。

此示平脉料度，审谛病机之义。本条共举八变，悉论误下之逆，则所谓太阳病者，当指化热之证（非多阳多热，证有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至误下，学者当先解此意，则于论旨自能触处旁通）。曰“太阳病，其脉促，下之不结胸者，此为欲解也”，促为势上击（邪实在上），阳盛气强，即证见多热，而邪未入里，法当禁下；下之必强令邪陷，以气盛犹能外御，必使邪结在上，内陷胸膈之间，因作结胸者为常；若下之不结胸者，此虽下而气仍未陷，为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不论下利与否，见喘而汗出，即葛根黄连黄芩汤证），此一例也。脉浮者，下之必结胸，不列太阳病者，以条首太阳病三字，当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨（微者某象偏弱，甚者某象偏强，兼者兼见之脉，独者主病之脉），举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表，下之则阳气内陷，素有水饮者，必邪流膈膜而成结胸，此二变也。脉紧者，下之必咽痛，既属太阳病，则紧象当在浮部，客寒实表，且具内热（不见发热之证，自无可下之理），下之则表寒内陷，里热外拒，寒束其热，胜拒相搏，必令邪结在上，发为咽痛（此寒包热之咽痛），此三变也（凡表未解恣用清凉，致邪陷成喉痺发颐之类，皆准此例治之，当讬邪外解，随脉证消息）。

脉弦者，下之必两胁拘急，病在太阳，不应脉见弦象，太阳脉弦，必其人肝气素郁，血凝其气，肝气外布于胁，藏血主筋，下之令络郁邪陷，筋脉失养，故为两胁拘急之证，此四变也。脉细数者，下之头痛未止，太阳病而脉象细数者，必其人荣枯化热，病由体异，即令头痛发热，宜取少阳（用小柴胡法加养营之品）；下之令胃中空虚，客气愈逆，故为头痛未止。曰未止者，知未下前自具头痛之证（必见头痛便秘，庸工始议下解），此五变也（按以上四变，脉象皆当兼浮，观下文别冠沉字，其例自明）。脉沉紧者，下之必欲呕，紧象见于沉按，为寒邪在里；太阳病外证未去，脉复沉紧，即兼数盛化热，亦当寒热并用、表里两解，但下其热，里虚邪陷，热退寒生，胃寒气逆，故为欲呕。救逆之治，宜从泻心诸例（即寒热并用之法），此六变也。脉沉滑者，下之协热利，沉滑指滑在沉部，滑为血盛，亦为水饮，太阳病脉象沉滑，气机偏实于里，下之则表邪内陷，水流肠间，故为协热下利（此属热利，宜葛根黄连黄芩汤治之），此七变也。脉浮滑者，下之必下血，浮滑为血实在外，宜清而不宜下（如白虎证脉浮滑之类）；强下必迫血妄行，阴络伤则为下血，下血赅二便而言，此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象，当思邪有偏胜，悉缘体异，平脉变自知证变之因，审病变以推脉变之理，则立一法必明一禁，尚何虚虚实实之过！八变盖聊示隅反云尔。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服（一云与三物小白散）。

文蛤散方

文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十粒大枣十二枚上七（通行本作一）味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。以水二升，煎至水减过半，温服，汗出即愈（通行本阙，《金匮》名文蛤汤，少以水二升四字）。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫不得出，当汗不汗则烦；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法（假令汗出已，腹中痛，则病不在阳，脉当沉弦在关上，与芍药一味，痛即止。如上法，谓作散服，芍药散治肝气腹痛）。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂贝母三分上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯（按：

身热皮粟不解一节，今古文皆在白散后，昔贤有疑为文蛤散后错简者；近宁波周君岐隐，通书讨论，细思上下文义，实不相属，自为错简无疑。兹擅为移接上文，以便诵读，并纪他山之助）。

本条示冷水潠灌之逆，并举寒实结胸之例，以尽结胸证治之变。曰“病在阳，应以汗解之”，阳指病在三阳；言阳而不言表者，以表证但主恶寒，阳之义则凡邪在脉外，或恶风自汗，或发热无汗，或寒热无时，病在经合之间者，皆可赅之。病邪在阳，宜从汗解，今云应以汗解而不言当发其汗者，明取汗本无定法，必见病知源，调和其阴阳，鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛温劫液，强发其表之谓也。若医见身热不退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以彻热；不知翕翕之热非可内却而解，转令在阳之邪被冷水外劫，郁结内陷，皮毛闭塞，玄府致封，客热循经，迫乎心气，荣郁转甚。弥更益烦，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛耸肌束也（今西医有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遗，其流弊亦与此相等，不辨发热之因故也）。

意欲水反不渴者，外热内迫，荣气受灼，胃燥而肺寒有饮（肺胃燥必有汗出，与麻杏石甘证病理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以发内陷之邪；文蛤滋阴生水，姜、枣宣胃和中。为散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，与此处病证不合，盖别是一方。按意欲饮冷水反不渴，为胃燥而肺寒有饮，故宜文蛤散主治；若但荣气热，肺津竭，胃无燥者，则文蛤一味滋阴生水而性不凉，方亦可用，或以百合地黄汤加西洋参亦佳。肺津竭者，脉当短涩而急）。若服散后病不差者，必因中焦失如沤之令，则分注下闭，津不上行，与五苓散以化气生津，转运中府。

其人当小便不利，身有微热。文蛤散主治之证，脉当濡紧而浮，按之微滑；五苓主治之证，脉当浮数而弦，尺中微涩。下更举寒实结胸，以结结胸之变。曰“无热证者，与三物小陷胸汤”，寒实即外寒在表，内陷成实，实即热也；无热证，谓无发热之证；三物小陷胸汤，即小陷胸汤，合黄连、半夏、栝蒌实三味为剂，故曰三物，非别有一方也。

后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最为峻攻之品，味辛苦大热有毒（入脾胃肝三经），破沉寒痞结，荡积聚腐秽；佐桔梗、贝母，开解胸结，以载药力上行。可知既成结胸，无论寒实、热实，总为实邪可攻之证。若纯属水寒之结，非结胸之正病也（寒实结胸，实者热也，即外寒内热相结之谓）。盖小陷胸主治之证，脉当寸口急躁，按之滑而有力；白散主治之证，脉当寸口急躁，按之弦涩。乃一属气实，一属血实，与上举文蛤、五苓两证，皆有一重气分，一重血分之异。学者比类求之，于平脉制方之旨，思过半矣。白散力大，虚者尤宜慎用。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦大（大字通行本阙）。五日谵语不止，当刺期门。

并病者，一经之病未愈，复病一经，故曰并。太阳与少阳并病，皮毛之邪未解，膜腠之气更结，太阳闭其外开，少阳失其枢转。头项强痛者，太阳表病也；眩冒，时如结胸，心下痞硬者，少阳里病也。不言发热恶寒，复不言往来寒热者，以太少并病，外证当乍热乍寒，身热不退。斯时发汗则劫少阳之津（少阳禁汗），治里又陷在阳之表（治里谓但治其结胸痞硬），且证见眩冒（冒者神不清之谓），风火上乘，惟刺法可泻经热，不伤胃气，最为速效之法。经以针之为用，通其经脉，调其血气（语见《灵枢》），故凡经气痺阻之证，针刺为良；若气血本体之虚，非药力不能补也。刺肺俞以泻肺，肺气通于皮毛，故泻肺可以通太阳之气；刺肝俞以泻肝，肝气合于筋膜，故泻肝可以和少阳之气。慎不可妄发其汗。若不用针而用汤剂，宜柴胡汤加栀子、厚朴治之（热多者用柴胡桂枝法合小陷胸汤，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速）。假令误发其汗，则胃津枯而生燥，胃燥而胆阳上逆，必发谵语；脉当弦大，少阳、阳明之兼象也，宜刺期门出血以泻之。若谵语二三日而止，则病轻，至五日不止则病重，刺期门以泻肝热。轻者不必用针，宜小柴胡汤加丹皮、知母，胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法，多针莫起之证，但除尸厥外，亦可以汤剂取效也。

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

此示邪乘虚陷，热入血室之例（其证男女皆具，而妇人得之者为多，以经期胎妊数脱血故也）。

太阳中风，当发热汗出恶风，今妇人中风，而发热恶寒者，以妇人有余于气、不足于血（有余不足，以对待言之，非气盛之谓；若气真盛则不受邪）。血不足则荣气虚寒，荣中寒而卫阳惵弱，加经水适来，血海空虚，风乘虚入，直入血分，遂见发热恶寒之状。外证当乍有微汗（血虚甚亦有无汗者，所谓血虚中风，形作伤寒是也），脉象濡而按紧（濡者卫气微，紧者荣中寒）。此邪循络陷，逆入厥阴之界（宜参看《太阳上篇》厥阴中风条），热邪陷络，则经热内并，故外证发热自除，身转凉和，脉转迟滞（此迟为阴阻，乃滞塞之象，非迟慢之迟）。

热内陷令浊气蓄积，肝为胀满，肝胀而络气横塞，故见胸胁下满，如结胸状。所谓血室者，肝也；以肝为藏血之藏，络血汇归之所，故曰血[“血”原无，据文义补。]室（后贤释血室属胞者非也。血结少腹，当为抵当、桃仁承气证，与此有上下之别）。肝气郁不能上宣于肺，则胸中气结，浊气积反而逆乘于心，故神乱谵语，此为血结于下（此指心下），气结于上，与阳明府热之证不同。刺期门，所以泻肝热也。曰随其实而取之者，明针刺之长可随其邪实之处取而泻之，不至诛罚他藏。若用汤，宜小柴胡汤，加丹皮、桃仁、枳实之属，慎毋攻府，转伤胃气。然热入血室，脉象亦未必尽迟。迟为血流阻滞，气王者脉当涩弦数大，气弱者乃见迟象。又血结于胸，与热入血室，病形相似，脉亦大同，但心中时热为异，且无谵语之证，邪同行异，治法可比类通之。

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两生姜三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。

此热入血室之又一变也。凡中风之证，腠疏自汗，荣气不秘，最易邪陷，且多复感，证象缠绵不愈。此言妇人中风已七八日，续得往来寒热，发作有时，七八日示病候迁延，非传经计日之义；论病机当为转属少阳，邪陷腠理之候，乃详加审谛，综核病情，转坏非汗下之失宜，致变由经水之适断。所谓适断者，谓寒热发作而经行断止也。得寒热而经断，知为邪乘虚陷，此亦热入血室之证。经断故其血必结，结者阻滞之谓，血结故使经断。凡血结皆在络脉，络阻而经气欲通，故见往来胜拒之象，阴阳争胜，因使病如疟状发作有时。所以发作有时者，以邪结有处，故气至有时。此虽热入血室，病机较轻，脉象当弦而急（若脉转迟则病象较深，细思自悟）。凡血痺虚劳寒热往来之证，皆同此例。本条虽寒热如疟，所结仍在脉外，盖以三焦气阻（手少阳之府），气痺而血流不行，故主小柴胡法，和津液通腠理者治之。兼证稍殊，法随变化，后贤有以某方专治某病者，去长沙之门墙远矣。

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上下（通行本作二）焦，必自愈。

此再举由伤寒证转热入血室之例。盖中风腠理疏泄，为荣气之虚；伤寒皮毛闭塞，为荣气之实。寒邪外胜，心阳内拒，正盛邪强，乃成太阳伤寒之证。今云妇人伤寒发热者，谓初病即已发热也（经云：或已发热，或未发热。盖以审阳气之盛衰，辨发热之迟速），明其人阳气素盛，非发热而不恶寒（冠以伤寒，必恶寒可知）。伤寒初感，经水适来，血海内虚，荣卫外实，表邪乘虚，因缘内陷，热迸血分，遂见昼日明了，暮则谵语，如见鬼状之变（按谵语之因不一，凡胃热薰心、心气自实、痰热内结、神魂飘荡，或虚或实，悉有此证）。以昼静暮乱，知邪薄内与阴争；以夜作日休，知气应必有常所。既非胃热之薰心，又当经水之适至，故知此亦热入血室之候。脉当迟滞而弦，昼缓大而暮数急，其势日浮夜沉（此沉非位在沉部，但势欲向内沉降是也），又可知也。热入血室，则表热内陷，必外无大热。治宜以小柴胡汤，加栀子、丹皮、红花之属，和腠理以通血结。所谓无犯胃气及上下焦必自愈者，明三焦俱不可犯（胃气即中焦）。用承气之类荡实，则犯胃气；用麻桂之剂发汗，则犯上焦（发汗必亡上焦津液）；用抵当之属攻血，则犯下焦，诛罚不当，损人真气。离此三过，则小柴胡加减之法，从可类推。师但示医律之戒而不举方治者，以病随体异，本无定程，非执一可以应万殊之变，学者通乎平辨之旨，则神化正自无方，非论文之故略也。

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方
桂枝去皮黄芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两上九味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

自此以下二条，皆演太阳少阳并病之例。明证由体变．而病机各异浅深；示法随证转，而制方当权轻重。教学者触类旁通，反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者，见病气留连，非传经计日之义。发热微恶寒者，太阳之外证也。支节烦疼者，风湿之流经也（支节赅四支关节及骨节言之；烦疼者，烦而身掣疼。此风湿阻于经络，血痺不通之候）。微呕心下支结者，胃气虚逆而中有停饮也（支结，即支拄痞结之意。心下指胃外膈膜之间，湿之与饮，异名同类）。

夫恶寒、支节烦疼，邪在太阳之表；微呕、心下支结，病系少阳之里。盖缘少阳气虚，因令太阳邪陷，致客寒入于腠理，水气流于膈膜）。三焦者（此指手少阳之府）所以温分肉，行水道。凡邪陷表里之间，皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁，胆邪干胃为呕。脉象当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝达荣郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又复方之一例也（本证虽胃逆为呕，乃由胆邪干胃，故但和少阳，不用理中之剂。推之如肝乘脾证，肝王而脾未伤者，泻肝而脾自愈；补脾必转令中满。此制方之要旨，学者深玩之）。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

此示太阳坏病，转并少阳之例。与前条病机，经同证异：上例属邪乘虚陷，本证则变由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，审析气血，非混沌六经所能尽也（后贤立六经定法，无异笼统真如，颟[“颟”原作“瞒”，据文义改。]预佛性之诮）。曰“伤寒五六日，已发汗而复下之”，五六日与传经无关，发汗亡机腠之津，复下陷中宫之气；以发汗揣外证初当恶寒，以续下知里证后必化热，庸工虽误汗下之施，证象当有疑似之辨。

乃汗下之后，病仍不解，胸胁满微结者，上焦气闭，少阳之里证也；小便不利者，下焦气闭，太阳之里证也；往来寒热者，邪在经合，少阳之半表半里证也。以渴而不呕，知气陷而津不上输；以但头汗出，知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃（凡少阳多喜呕之证，乃胆邪干胃），心烦则表热内陷于经（表者指邪在小络，经者谓动脉也）。综上诸证，凡胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳，独小便不利一证系在太阳。病变起于下后，表里两俱不解，是知太阳气陷，因令少阳邪结，故曰此为未解也。乃上结下闭之源，本乎中气之陷，致太阳之邪，转入少阳之里，与上条并病之例，经界虽同，而气机之变化不同（上条太阳虽陷，仍在少阳之外，本条则太阳内陷少阳之里）。脉象当弦急虚大，按之缓涩。宜柴胡桂枝干姜汤治之，柴胡和少阳经气之结，桂枝升太阳府气之陷，十姜温运胃阳以转中府，佐栝蒌滋上焦汗竭之津，加黄芩泻胆阳上泄之热，牡蛎潜阳软坚（敛相火则心烦自止，消痞硬而胁满自除）,甘草和中缓急。初服得汤微烦者，内外捍格而邪正相争也；复服汗出便愈者，津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴，虽溲少而不用渗利，见病知源之治，为高远矣。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉细（通行本作紧），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

脉法有阳结、阴结之文，兹更示阳微结之例，以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者，即邪结少阳之证，缘其人阳气素微（微即不甚之意），阴精更弱（即血虚气弱之意），微阳者，稚阳也，以体秉他无府热，惟少阳一经，胆阳偏盛，三焦气弱（此指手少阳汤之府，气弱即邪入之因），加伤寒外感，五六日缠绵不愈（本条五六日，与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相同，非传经计日之意。）邪气留连，内入腠理（小柴胡证所谓腠理闭，邪气因入者是也）,外寒既轻，内热不亢，凉热相搏（凉者外寒，热者阳气，即邪入与正气相搏也），燥化乃生（半寒半热，转成燥化之理，义详《燥病篇》），水精渐干，气微液结，中阻一阳之枢（少阳为一阳，为阳枢），因使二阳表里不解（二阳谓太阳、阳明）。经曰：三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。又曰：少阳独至者，一阳之过也。

按相失之旨，即邪结独注一经，失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表，大便硬为邪结在里，心下满、口不欲食，为邪在半表半里。虽头汗，非精消气散之诊（少阴头汗，必额冷微喘，汗出如珠，脉沉微或浮散）；虽恶寒，非身倦欲寐之象（少阴背微恶寒，必身倦欲寐）；虽手足冷，必身有微热，无四末逆冷之情（逆冷，谓冷气自四末上逆）；虽心下满而口不欲食，但默默虚烦之意（非水浆不下，饮食全不纳也）。以一阴一阳（少阴为一阴，少阳为一阳），证有疑似，故反复明辨，以论在阴在阳之旨。曰“脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。虽脉沉细（通行本作紧），不得曰少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故非少阴也”，盖平脉辨证之道，有经同证异（如同属一经而见证不同，如上太少并病之例），有邪同行异（如同一风邪而所病之处不同，释详《温病篇》），复有脉同经异（如本条脉沉细与少阴相似，而证不同是也），呿吟微殊，表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉，不具亡阳里寒之证，则脉细者，以其阳气素微（气微则荣阴内束，此本体脉象自细）；脉沉者，以其里气内结。所以然者，以阴结之理，如水结成冰，阴沍其阳，必津不外布，阴沍则汗源自竭，阳气悉入陷里，外证不当有汗，故以汗出决为阳微结[“结”原无，据文义补。]，反复辨其非少阴在里之证。少阳之头汗者，以液结于里，气浮于表，阳郁上蒸而欲泄也。内具阳明便硬之里，中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者，即搏而勿浮，名曰一阳之意，虽细必非累累长竿之形，虽沉必无惵惵不起之势，当细而微急，应指搏手，又可知也。综上诸证，各有虚实表里之异，如举头汗，则阳郁上泄为实(经系少阳），阳亡上越者为虚（经系少阴）；举恶寒，则荣气外实者在表（荣实则无汗，病在太阳），卫气内陷者属里（经连少阴，如太阳头痛脉反沉之例，又内陷与内结不同），阳迸于里而外寒者．又其变也（如白虎证之微恶寒）；举手足冷，则阴盛阳结，悉具此证（阴气盛则阳内陷，三阴寒厥之类是也；阳气结则阴外浮，三阳热厥之类是也）；举心下满、口不欲食，则肾寒移脾（中虚气痞）、胆阳干胃（上热液燥）皆可致之。而大便硬一证，凡热实屎燥（火灼糟粕令结）、亡阳阴强（经曰：亡阳阴强，大便硬是也。阴强即阴结之义）、太阴脾约之外，足以令粪硬便难者，不胜指数。于以知平辨审核之精，固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者，即独取少阳之治，转一阳之枢，和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了，即尚未爽慧之意。曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。

伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方
半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草各三两，炙黄连一两大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。

须大陷胸汤者，方用前法（一方用半夏升）。

自此以下，承二阳转并之证（太阳、少阳）用以结结胸之例，开痞证之门。或其逆相似（逆谓误治，如同一误下之逆是也），而变证各自殊途；或致误不同（如或汗或下是也），乃坏病偏归一辙，不惮反复推演，皆以见诊道一贯之宗．示料度府藏之法。微言之不明于世，盖已久矣。本条义凡三变，第一节示虽下而经邪末陷，有振汗得解之例（自伤寒五六日，至汗出而解为一节）。呕而发热，谓呕时身即怫怫然热，其证当发作有时，与发热而呕者微异，故属胆阳干胃之证。柴胡证具，即往来寒热、胸胁烦满、喜呕、默默不欲饮食诸象（但见一证便是，不必悉具）。呕而发热，则气郁而逆欲外伸，阳明证且呕多者禁攻，于法不当议下，竟以他药下之（本记几胆胃两实，可用大柴胡法，他药指硝、黄、巴豆之属，非其治也），里气因诛罚而伤，经邪复不为下解。所谓柴胡证仍在者，即柴胡证不罢之互辞，虽下而病机未坏，由其人胃阳素盛，故不为逆。复与小柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解者．振之义较轻于战，蒸蒸而振，谓体振时已具郁蒸欲汗之象，与寒战肤冷之证不同，以虽下而里气虚陷不甚，得汤少顷，必正胜邪却，阳气外布，津液和而发热汗出解矣（本条与《太阳中篇》“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢”一条，大旨相同。本条所重，在呕而发热气机在上者不可下，及虽下而病机如故，治不为逆两义）。第二节示下后证转结胸之例。

第三节示下后证转痞病之例。曰“若心满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，结胸证治之变，上已详释；本条痞证比类，所重在审痛与不痛，析结胸、痞证之辨。所以作结胸与痞者，由其人因体异秉；所以承二阳转并之证而申论之者，明结胸、痞证之变，虽有发阳发阴、下早误下之不同，乃水结、气痞，所舍皆在于三焦膈膜之间，所属不外乎少阳经合之界（大陷胸汤主治疏释见前，此藉以结结胸证治之例）。若痞证之满而不痛，由上焦气寒相搏（气者本体之阳，气寒者外寒以误下而邪陷，遂相搏结），乃柴胡不中与之者，以病舍虽在少旧，病邪不属少阳故也。痞之证变不一，或虚或实，各有气结血阻之异。所谓病发于阴，下令成痞者，明致痞之由，总以邪陷脉内，荣气实而卫阻，失出入渗荣之用，成阴阳否隔者为常（阴指三阴，阳指三阳）。故其变血热而气寒，下虚而上实，大抵为寒热错杂，热在上焦，胃中虚寒，客气上逆之证。其病随体异，纯热纯寒、独虚独实者，又其变也。举泻心之治，以半夏泻心汤居首者，以本汤开清荣益气、降逆温中、寒热升降互用之法。方以泻心名者，喻上焦之热，本乎心气之实；若心阳微而气痞者，便为寒痞之变（三泻心汤脉证微殊，制方辄有进退，学者可以究轻重权衡之旨）。凡半夏泻心汤证，脉当寸口急而下坠，关上弦而弱（此分部见于上下；若见于表里者，脉当浮急，按之弦弱，其治一也）。君半夏，降客气而通液阻；臣参、姜，升大气以温胃寒；连、芩泻心胆之阳，草、枣和中府之急。化裁之巧，读者可深思已。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

此二阳并病，误下因作结胸，实为痞利之一变也。初感太阳不愈，复并少阳，血弱气虚，邪入腠理，治当仿柴胡桂枝之例；而反下之，误攻其虚，气陷邪结，虽成结胸，但心下硬痛（既成结胸，必兼痛也），胸中闭塞，非结胸正治之候。胸结而复加下利不止，水浆不下，此名曰结胸，实为痞利交作之证，由胃气一寒，心阳上格，攻实则利下不禁，温中必心烦愈甚。脉当弦而按之急滑。荣热郁蒸，水寒下注，宜先用小柴胡汤加枳、术治之，服汤利止而结胸不解，心烦甚更，以小陷胸法与之。先后之治不误，中府转而一阳之结解矣。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳，小青龙汤主之（方治通行本阙）。

小青龙汤方
麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝各三两，去皮五味子半升半夏半升，洗上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两。若微利（通行本误入“去麻黄加荛花如一鸡子熬令赤色”十四宇），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，加茯苓四两。若喘（通行本误入“去麻黄”三字）,加杏仁半升去皮尖（通行本多“且荛花不治利麻黄主喘今此语反之疑非仲景意”二十字，此为叔和所注）。

此示表寒误下，因成气痞之证，盖纯寒成痞之为变也。脉浮而紧，证象在表，加中有水气之结，其人当渴而躁烦，庸工不识见病之源，而反下之，表邪内陷，紧反入里，水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧为沉紧。虽痞而按之自濡，中无结硬，此非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气、散外寒之剂也。邪由外陷，治之仍令外解，惟气郁而未至形实者惟然。故治水有发汗、渗利、荡涤之异，学者当权衡而明辨之。

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

十枣汤方
芫花熬甘遂大戟上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

此示风水相搏，成痞痛呕利之变，盖实痞之一例也（痞证亦可兼痛，则知结胸、痞证之分，亦未可专就痛与不痛为辨，凡断证当以平脉为主）。日“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之”，按中风不见呕利之证，由其人宿有水饮，蓄水为因，外风为缘．两邪相召，风水搏激，水为风鼓，因致泛滥，遂令上逆为呕，下注为利。所以然者，以外风内袭，里气外拒，水随气越（凡病机上焦有热则吸水上行，皮肤发热则引津外泄），外不得泄于皮毛（以中风虽有汗，仍汗出不澈故也），内不得周于经隧（周流经隧，则水道通调，自无水蓄之患），停留膈膜之间，否隔升降之路，凡此诸变，皆由是生。但证属实邪，所呕必水饮痰涎，虽利必暴注奔迫（当呕利后，其人反快，外证当面有热色，声壮气粗，与虚寒吐利，神色病情大有迳庭之异）。病以外因引发，表未解时，脉当浮而动数，必先和其外，续治其水，乃无邪陷之变，故曰：表解者，乃可攻之。下举“其人漐漐汗出，至不恶寒”一节，示表解后水邪上下分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不辍之意。汗出不恶寒，即表邪已解；发作有时，赅头痛、汗出、胁下痛、干呕、短气、下利诸证，其发作必如期而至（又非平旦日哺定时之谓）。

因水停有定处，气至则发，气去则止，凡病有休作者皆然，头痛、干呕、短气者，水邪之上泛也（水郁而浊气上冲，必头为痛胀而郁冒）；胁下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下痞硬之证常在，痛满牵引两胁，知水邪停蓄，舍于胸胁隔膜之内。水结而气痞不通故痛，中阻而升降皆失，故呕利频作，水结膈膜，致络郁而浊气内积（膈中有络而无经），故肝为胀满，肝胀令浊气上乘于肺，故胁下痛而短气。表解后脉当阴阳俱弦，按之滑实。得呕利则水邪稍泄，证必暂缓，移时而气水相争，辄又复发，故见发作有时之象（后贤有释发作有时为发热有时者，果尔，便属风疟，非水邪之证也）。此与大陷胸证，同为水留膈膜之变，所以异者，若胸中素有热，得水则结，便作结胸；无热者，专为水蓄，即成本证（无热指无大热，与结胸对待言之。但仍属阳邪，不可以无热便为寒结）。方以十枣名汤者，示攻邪必顾胃气之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒泻水之品，芫花味苦且辛，经走肺胃，破水饮痰结，力峻偏入气分；甘遂入胃与膀胱，荡心胁膈膜痰水之结，亦走气分；大戟功同甘遂，兼行瘀破血之长，可消痈肿。三物合用，使水饮无潜蓄之所，水邪去而痞结自通，升降复则呕利止。君大枣，取缓急不伤中府。药峻剂轻，加以渐进。凡邪实可攻之证，病去必真气旋复，无须峻补，故曰“得快利后，糜粥自养”而已。设因下而藏气遂伤，夺人长命，又凶凶者之过也。大抵水邪为患，舍有深浅，以水滞三焦者为轻（三焦即油膜之体，水道所行之处），水留膈膜者为重；水停脂膏，再流膈膜，上溢于肺腑者更重。其在三焦膈膜者，证有虚实；其水停脂膏者，病因不责中州，而责阳不足于下，小便虽利而水不消，用温肾之品使阳根王，与心火相接．四支温而水行于脾，利之则湿从大便出，反自下水。假令下阳不虚，水在三焦，法应五苓而用温肾之品，必小便难，甚则赤痛。亦有肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜猪苓汤进退治之。平脉制方，本无定法，但水在气分者易治，水入血分者难医，又一贯之定例也。