惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治第十六--脉证十二条方五首

寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

心者，君主之官，神明出焉。不役形，不劳心，则精气全而神明安其宅。苟有所伤，则气虚而脉动，动则心悸神惕，精虚则脉弱，弱则怔忡恐悸。盖惊自外物触入而动，属阳，阳变则脉动；悸自内恐而生，属阴，阴耗则脉弱。是病宜和平之剂，补其精气，镇其神灵，尤当处之以静也。

师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

尺以候肾，属水。土克之，则合相火，逼其阴血从膀胱而升，故脉浮也。肾之精上荣瞳子，膀胱之脉下额中而作衄。故晕黄退而血亦降，所以知衄止也。《明理论》：肾主阴，血统属之。伤寒衄者，责邪在表，经络热盛壅出；杂病衄者，责邪在里也。心主血，肝藏血，肺主气，开窍于鼻，血得热则散，随气上逆，从鼻中出，则为衄。此云尺浮，不云寸口浮，知为肾虚血逆，非外邪也。

又曰：从春至夏衄者，太阳；从秋至冬衄者，阳明。

《内经》：太阳为开，阳明为合。春夏气主发生，以开者应之，故邪气逼血，从升发冲出；秋冬主收藏，以合者应之，故邪郁内极而后发出。衄为阳盛，独不言少阳，以太阳阳明二经，皆上交额中故也。

衄家不可发汗，汗出必额上陷、脉紧急，直视不能眴，不得眠。

足太阳经主表，上巅入额，贯目睛。衄在上，络脉之血已脱，若更发汗，是重竭津液，津液竭则脉枯，故额上陷、脉紧急，牵引其目，视不能合也；无血阴虚，故不得眠。然亦有当汗，《伤寒论》云：脉浮紧，不发汗，因致衄者，宜麻黄汤。又云：太阳病，脉浮紧，发热，身汗，自衄者愈，经中之邪散，不待桂枝、麻黄发之也。《明理论》：衄者，但头汗出，无汗及汗出为至足者死。

病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

面色者，血之华也；血充则华鲜。若有寒热，则损其血，致面无色也。今无寒热，则自上下去血而然矣。夫脉浮以候阳，沉以候阴，只见沉弦，浮之绝不见者，是无阳也，无阳知血之上脱；脉止见浮弱，按之绝无者，是无阴也，无阴知血之下脱。烦咳吐血者，心以血安其神，若火扰乱，则血涌神烦，上动于膈，则咳；所涌之血，因咳而上越也。然则沉之无浮，浮之无沉，何便见脱血之证乎？以其面无色而脉弦弱也。衄血，阳固脱矣，然阴亦损，所以浮之亦弱。经曰：弱者血虚，脉者，血之府，宜其脱血之处则无脉；血损之处则脉弦弱也。

夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

此金、水之脏不足故也。外不足则火独光，独光则金伤。夫阴血之安养内外者，肾水主之。水虚不能安静，被火逼逐而血溢出矣。血出则阳光益炽，有升无降，炎烁肺金，金受其害，因咳逆而上气。金、水，子母也，子衰不能救母，母亦受害不能生子，二者之阴，有绝而无得。脉数身热，阳独胜也。不能卧，阴已绝也。阴绝，阳岂独生乎？故曰死也。若得卧者，如《内经》于少阴司天与阳明厥逆诸条，悉有喘咳身热，呕吐血等证，未尝言死，盖阴未绝也。

夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

酒性太热，客焉不散，则肝气不清，胃气不守，乱于胸中，中焦之血，不布于经络，聚而汹，因热射肺为咳，从其咳逆之气溢出也，此伤胃致吐血者。

寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革。妇人则半产漏下，男子则亡血。

成无己谓：减为寒者，谓阳气少也；芤为虚者，谓阴血少也。所谓革者，既寒且虚，则气血乖革，不循常度。男子得之，为真阳衰而不能内固，故主亡血；女子得之，为阴血虚而不能滋养，故主半产漏下。此条出第二卷妇人证，有旋覆花汤。

亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。

亡血则已伤荣，不可发汗以伤卫，若汗则荣卫两伤。荣行脉中，卫行脉外；荣虚则经脉空而为之振，卫虚则不温腠理而寒栗。

病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

是证瘀血，何邪致之耶？《内经》：有所堕恐，恶血留内。腹中满胀，不得前后。又谓：大怒则血莞于上。是知内外诸邪，凡有其血相搏，积而不行者，即为瘀血也。唇者，脾之外候；舌者，心之苗；脾脉散舌下，胃脉环口旁；心主血，脾养血，血积则津液不布，是以唇痿舌青也。口燥但欲漱水不欲咽者，热不在内，故但欲漱以润其燥耳。脉大为热，迟为寒，今无寒热之病而微大者，乃气并于上，故胸满也。迟者，血积膈下也。积在阴经之隧道，不似气积于阳之肓膜。然阳道显，阴道隐，气在肓膜者，则壅胀显于外；血积隧道，惟闭塞而已，故腹不满，因闭塞，自觉其满，所以知瘀血使然也。

病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

血，阴也，配于阳，神得之以安，气得之以和，咽得之以润，经脉得之以行。身形之中，不须臾离也。今因血积，神无以养则烦，气无以和则满，口无以润则燥，肠胃无以泽则渴。是皆阳失所配，荣卫不行，津液不化而为是病也。非阳之自强而生热者，故曰如热状。

火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
桂枝去皮，三两、甘草二两，炙、生姜三两、蜀漆三两，洗去腥、龙骨四两、牡蛎五两，熬、大枣十二枚

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

此但言火邪，不言何证。考之，即《伤寒》证脉浮，医以火逼劫之亡阳，必惊狂起卧不安者。成无己注是方曰：汗者，心之液。亡阳则心气虚，心恶热，邪内迫则心神浮越，故惊狂，卧起不安。与桂枝汤解未尽表邪；芍药益阴，非亡阳所宜，故去之；火邪错逆，加蜀漆之辛以散之；阳气亡脱，加龙骨牡蛎之涩以固之。

心下悸者，半夏麻黄丸主之。

半夏麻黄丸方
半夏、麻黄

上二味，末之，炼蜜和丸如小豆大。饮服三丸，日三服。

《明理论》云：悸者，心中惕惕然动，怔忡而不安也。悸有三种：《伤寒》有正气虚而悸者，又有汗下后，正气内虚，邪气交击而悸者，病邪不同，治法亦异。正气虚者，小建中汤、四逆散加桂治之；饮水多而悸者，心属火而恶水，不自安而悸也；汗下后正气内虚，邪气交击而悸者，与气虚而悸又甚焉，治宜镇固，或化散之，皆须定其气浮也。《原病式》又谓：是病皆属水衰热旺，风火燥动于胸中，故怔忡也。若惊悸，亦以火暴制金，不能平木，风火相搏而然。欲究心悸之邪，则非一言可尽也。或因形寒饮冷得之，夫心主脉，寒伤荣则脉不利，饮冷则水停，水停则中气不宣，脉不利，由是心火郁而致动。脉必不弱，非弦即紧。岂脉弱心气不足者，犹得用此药乎？

吐血不止者，柏叶汤主之。

柏叶汤方
柏叶、干姜各三两、艾三把

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煎，取一升，分温再服。

夫水者，遇寒则沉潜于下，遇风则波涛于上。人身之血，与水无异也，得寒之和，则居经脉，内养五脏，得寒之凛冽者，则凝而不流，积而不散；得热之和者，则运行经脉，外充九窍；得热之甚者，风自火狂，则波涛汹起。由是观之，吐衄者，风火也。

下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

黄土汤方
干地黄、黄苓、附子炮、阿胶、白术、甘草各三两灶下黄土半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

肠胃者，阳明二经也。阳明主合，气本收敛。血上者为逆，下者为顺，以下血者言之，胃居大肠之上，若血聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若血聚大肠，去肛门近，故曰近血。虽肠胃同为一经，然胃属±，所主受纳转输；大肠属金，所主传送；而土则喜温恶湿，金则喜寒恶热，二者非惟远近之殊，其喜恶亦异。治远血者，黄土汤主之。然则血聚于胃者，何也？盖血从中焦所化，上行于荣，以配于卫，荣卫之流通变化，实胃土所资也。胃与脾为表里，胃虚不能行气于三阳，脾虚不能行津于三阴，气日以衰，脉道不利，或痹而不通，其血中积，随其逆而出，或呕或吐，或衄或泄也。若欲崇土以求类，莫如黄土，黄者，土之正色也；更以火烧之，火乃土之母，土得母燥而不湿，血就温化，则所积者消，所溢者止。阿胶益血，以牛是土畜，亦是取物类；地黄补血，取其象类；甘草、白术，养血、补胃、和中，取其味类；甘草缓附子之热，使不僭上。是方之药，不惟治远血而已，亦可治久吐血、胃虚脉迟细者，增减用之。盖胃之阳不化者，非附子之善走不能通诸经脉，散血积也；脾之阴不理者，非黄苓之苦不能坚其阴，以固其血之走也；黄苓又制黄土、附子之热，不令其过，故以二药为使。

下血，先血后便，此近血也，赤小豆当弟散主之。方见狐惑。

此出大肠，故先血后便。以湿热之毒蕴结，其血不入于经，渗于肠中而下。赤小豆能行水湿，解热毒，《梅师方》、《必效方》皆用此一味治下血。况有当归破宿养新，以名义观之，血当有所归，则不妄行矣。

心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

泻心汤方
亦治霍乱。

黄连、黄苓各一两、大黄二两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

心者属火，主血。心气不足者，非心火之不足，乃真阴之不足也。真阴不足，则火热甚而心不能养血，血从热溢为衄。大黄、黄苓，《本草》治血闭吐衄者用之，而伤寒家以泻心汤之苦寒，泻心下之痞热。是知此证以血由心热而溢，泻其心之热而血自安矣。如麻黄、桂枝治衄，衄为寒邪郁其经脉，化热迫成衄也。故散寒邪，寒邪散则热解，热解则血不被迫而自安矣。此用泻心汤正其义也。若《济众方》用大黄治衄血，更有生地汁，则是治热凉血，亦泻心汤类耳。