第九章·伤寒夹证--第十一节‧夹痢伤寒

（俗名伤寒夹痢疾）

【因】痢疾古称滞下，皆由暑湿与食积胶固腑中。流行阻遏而成，或饱餐饭肉浓鲜之后。再食瓜果生冷。

令脾胃之血不行于四肢八脉。渗入胃肠而为痢。再复感表邪。如身热恶寒头痛，或染时疫成痢，或有外感陷里而化痢。

【证】凡痢疾兼挟寒邪者。如下痢里急后重。腹有痛有不痛。恶寒头痛身热，或兼寒热恶心。舌苔浓腻。

口渴不食。变态多端。

【脉】痢脉微小滑利者吉。浮弦洪数者凶。浮大者未止。微弱者自愈，此无外感者。大旨如此。若兼表邪。初痢身热脉浮者。先解表。初痢身热脉沉者。可攻下。久痢身热脉虚者。属正虚可治。久痢身热脉大者。属邪盛难医。

【治】凡挟表邪之痢。与时行疫痢，皆有身热。但当先撤表邪。如恶寒头痛身热之类。因其表而行散之。表邪解而痢亦轻矣！如仓廪汤。（人参、茯苓、甘草、柴胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、川芎、薄荷、生姜、陈廪米。）以解表化滞。自然身凉痢止。因于湿热者。以苦辛寒为治。苦以燥湿。寒以清热。稍加辛热佐之。

以为发散宣通之用。无不效矣！因于气者调之。因于血者和之。邵氏谓在气分、有苦辛调气，及辛甘益气等法。在血分者、有苦辛行血，及咸柔养血诸方。治赤痢者。气分药必不可少。气行而血自止也。治白痢者。血分药必不可兼。恐引邪入于血分。反变脓血也，此治痢者。不可不知也。

【秀按】痢疾一证。大都以赤者属热。白者属寒。然白色亦多属湿热者。如肌肉腐熟而成脓也。赤色亦有属寒湿者。因血瘀凝涩而入肠也。不可据赤白分寒热。当以舌苔脉象辨之。大抵赤属血。自小肠来。

白属气。自大肠来。赤白相杂。气血俱病。盖心主血。肺主气。凝滞则伤气。郁热则伤血。气血既病，则心肺亦病矣，而小肠者、心之合也。大肠者、肺之合也。二经皆出纳水谷。转输糟粕之官也，而胃又为大小肠之总使。肺移病于大肠，则气凝涩而成白痢。心移病于小肠，则血凝涩而成赤痢。大小肠俱病，则赤白互下。其血与气之凝结，必挟饮食痰涎。始成积滞。其饮食痰涎，皆聚于胃。故痢证亦不离乎胃。谓由心肺而及于胃也，此辨致痢之原因也。再详证候。以定疗法。所云里急后重。其证在广肠最下之处。里急与后重不同。里急者、急迫欲便。后重者、肛门重坠。里急有虚实之分。实为火邪有余。虚为营阴不足。里急而不得便者火也。重者承气汤。轻者芍药汤。久病见之为气脱。里急而至圊反不能出者。气滞也。以疏通为主。后重亦有虚实之异。实为邪实下压。虚由气虚下陷。因邪压大肠。大肠不能升上，而下坠乃后重，宜大黄槟榔、或香连丸。泻其所压之邪而愈。若积滞已行。后重不减。脉无力。不食者，此脾气下陷，或大肠虚滑。不能自收。治以升涩之剂。固其脱。升其坠而愈。二者何以辨之。凡邪迫而后重者。

至圊稍减。未甚复甚。（荣斋按：未甚复甚句不大明了，或许是未几复甚之误。）虚滑而后重者。圊后不减，而得解愈虚故也，亦由积滞已去。过服肉面生冷而后重者。运脾消导为主。但虚坐努责。不得大便，此为无血证。倍用四物汤，加新会皮。和胃生血自安。如痢后后重不除者。

宜三奇散。（枳壳、黄 、防风。）最妙。若下痢脓血。里急后重。日夜无度，或渴者，宜导气汤。（白芍、大黄、归尾、黄芩、黄连、木香、枳壳。）下痢赤白。里急后重，宜香连丸，或木香槟榔丸。审证用之。冷热不调。里急后重。腹痛口渴。小便不利，宜黄连阿胶丸。（黄连、阿胶、茯苓、此方去茯苓、加黄柏、山栀、海藏名黄连阿胶汤。）后重当调气，亦有积与气坠下者。当兼升兼消。凡用诸承气等药。攻积之后。仍后重者。

乃阳气不升。药中当加升麻升其阳。其重自去也。至于腹痛，亦有寒热虚实之不同。实痛者、非食积即火邪。

食必痛而拒按。若脉洪实有力。腹胀坚硬。为积滞作痛。若火则畏热喜寒。脉洪而数。口渴喜冷。兼见热证。

为火邪作痛。邪实于中。每多气逆。故治痛之法，皆以行气为主。食则消之。火则清之。丹溪云。初病得之亦可用大承气、调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。治痢止痛，宜如神汤。（川连、枳壳、槐花。）或芍药甘草汤。（芍药、甘草。）热痛加芩连之类。虚寒之痛。未有不宜乎温脏也。寒在中者，宜温脾。寒在下者，宜温肾。总以拒按喜按。好冷恶冷为辨。若守痛无补法。不知因虚而痛者。愈攻则愈虚愈痛矣！古人谓痢而后泻。自肾传脾则易治。泻而后痢。自脾传肾则难疗。叶天士云。命门火衰。泄泻则有。若讲痢疾。断无此理。又云。寒无上迫之理。火性急速。故下迫。脾肾气虚泄泻者有之。夏秋之痢。属湿热下迫者多。补脾补肾之法。惟久泻而无积滞腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可轻用涩药。早投兜涩。积聚不去。多至死亡。更须慎用参 。误服则为胀满。误服升麻。即为噤口。惟气虚下陷者宜之。否则下焦湿热与积。升至上焦。速死之道也。饮食之油腻酒面。尤宜禁戒也。凡痢时吃酒则难愈。愈后吃酒则复发。痢之最危险者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多属湿瘀热郁。胃气伏而不宣。脾气因而涩滞者，宜香连枳朴之类。清疏肠胃，亦有积秽在下。浊气熏蒸，宜下之。如香连加大黄。若久痢而致噤口。是胃气虚惫。独活、理中、尚难为力也。若脉细弱者，宜参苓白朮散。（人参、茯苓、白朮、扁豆、山药、米仁、桔梗、陈皮、砂仁、莲肉、甘草、大枣。）加菖蒲末。米饮调下。沈金鳌云。石菖蒲治噤口痢。屡试屡效。古人云。胃虚有火。

丹溪用人参、川连、石莲、粳米、加姜汁、细细呷之。如吐再服，或用姜炒川连、人参汤和之。叶氏半夏泻心汤。减去大枣、甘草守中之品。又有休息痢，乃屡止屡发。经年累月。未得霍愈者也。多因兜涩太早。

湿热未清，加以调摄失宜，或因饮食不节。遂令脏腑受伤。漫无止期。用补中益气汤为最妥。有加肉果、木香。吞驻车丸，亦有阴虚多火。不能胜任升麻、木香、白朮者。只用驻车丸，加人参、乌梅之类。有积加枳实、楂炭。积热未清。用清六丸。（滑石、甘草、红曲。）加香连。又有疟后痢。痢后疟。疟痢并作者。既疟而后痢。非表邪内缩。即元气下陷，此似痢非痢证。若多食肉面，亦有疟后痢，宜葛根、炒麦芽、六神曲之类化之。既痢而后疟。是邪从外达。迎其机而达之可也。初起即疟痢并作。即宜专用发散。如荆、防、柴、葛。佐以赤苓、神曲。血痢则参加归、芎。使在腑之邪。提并于经而外解之。如不应，则辨其挟热挟寒。表里分消之。热者去荆、防，加芩、连。寒者去柴、葛，加桂、姜。下痢兼证，亦当辨之。如痢而呕者。胃气不和，宜加姜炒川连、竹茹、广郁金。虚则加参。因食消之。因痰化之。有痢而小便不通者。

由邪热在里。迫于大肠，必郁结于膀胱，则气不化，宜清膀胱之热。兼清肺气。喻氏有急开支河一法。令气化行，而厘清其热势也。以小便涩痛。方是真热。轻者用六一散。凉水调服亦效。有兼大孔痛者。须辨其新久寒热。热留于下。黄芩芍药汤清之。虚寒而痛。理中汤温之，此证宜食淡味。可用熏法。以熟艾、黄蜡、诃子烧烟熏之。热则肛门闭。寒则肛门脱。所以兼脱肛者。虚寒多而实热少也。若久痢寒滑脱肛。

宜诃子皮散（诃子、粟壳、炮姜、橘红。）一法。以磁石末食前米饮下。外以铁锈汤洗肛门。有痢后呃哕。为胃气虚寒。最为恶候。橘皮干姜汤。（陈皮、干姜、竹茹。）误食生冷而呃者。理中加丁香，此秀积年经验。并参考吴云峰心得治痢法也。

【廉勘】伤寒变痢，而痢亦能化为伤寒。既夹下痢。犹当辨其下痢之色。参合外证。庶几不致误治也。

如初起里急后重。痢下色白，此为湿热凝滞。气分受邪，宜胃苓东加香砂。兼热者、加炒黄芩、滑石。色如豆汁者，亦属脾中湿热。燥脾分利，亦宜胃苓汤为主，或如鱼脑及鼻涕冻胶者。脾虚冷痢也，宜二朮、炮姜等味。如白脓努责而出者。气与热结也，宜木香、槟榔、黄芩之类。如屋漏水尘腐色者，皆元气虚惫也。

宜理中汤，加煨葛根、炒黄芩、茯苓。至于赤痢为血分之邪。湿热多者。以行湿清热为主。如炒黄芩、炒银花、滑石、木香、楂炭之类。兼见紫块或稠粘。用黄芩、延胡索、桃仁、赤芍、行瘀治之。若血色鲜浓紫浓者，则为热盛，宜用白头翁汤，或初起势盛。里急后重。脉有力者，加制大黄下之。若纯下清血，而脉弦者。风入胃也，宜用炒枳壳、荆芥炭、煨防风。血色紫黯。屡服凉药，而血愈多者。寒湿也，宜理中汤，加芎、归、木香，或如猪肝。如苋菜汁者，皆寒也。非炮姜不治。若血色稀淡，或如玛瑙色者。为阳虚不能制阴而下。非温理其气，则血不清也。若辨黄黑二色。凡深黄而秽臭。热证也。浅黄色淡不甚臭。

或兼腥馊气者。寒证也。黑而焦浓浓大臭者。火证也。黑如漆光者。瘀血也。若青黑而腥薄者。肝肾腐败之色也。又有五色痢，亦有虚有实。丹溪云脾胃有食积，及四气相并，则痢有五色之相杂。当先通利，宜归连丸。（当归、黄连、黄柏、黄芩、阿胶、熟艾。）亦有因湿毒内盛。马元仪云。五色痢，乃五脏之气化并伤，而治法则求之于肾。仲景所谓五液注下者是也，宜益火消阴。实脾堤水。兼分理其气，或可救其万一。张三锡云。诸痢坏证。久下脓血，或如死猪肝色，或五色杂下。俗名刮肠痢，乃脏腑俱虚。脾气下脱。若再投痢药则误矣！宜用真人养脏汤。大抵下痢属里证。不当更见表热。如头痛身热之类。若表证有热，则外内俱困。故俞氏治法。以先撤表邪。冀清其痢。举其一以例其余，亦可谓扼要之论也。

【荣斋按】本节廉臣先生勘语，是指湿热痢、虚寒痢而言，不是指夹伤寒的痢。他在《名医验案类编》中，却说明了伤寒夹痢的治法，特录于下：“痢疾见头痛怕冷，身热无汗者，均属有表，当从汗解。如口舌不燥渴，胸腹不闷痛，舌或无苔，或淡白且滑，宜活人败毒散（茯苓、枳壳、桔梗、柴胡、羌活、独活、川芎各一两，甘草五钱加薄荷少许。）每服五钱，日夜连进三五服，姜汤煎，热服取汗，汗透而痢便减。若见燥渴，唇舌红赤，舌上黄燥或滑，面色腻滞，心烦，小便热赤者；为湿热暑湿之邪，宜胃苓汤（苍朮、浓朴、陈皮、甘草、白朮、泽泻、猪苓、茯苓、官桂。）去官桂，加香薷、薄荷、连翘、滑石、淡豆豉，六神曲等；连进三五服，得汗透而痢自止。”这治法是针对“夹痢伤寒”而设，移作补充，更见完备。