第八章·伤寒兼证--第十二节‧伏暑伤寒

（一名伏暑兼寒。通称伏暑晚发。）

【因】夏伤于暑。被湿所遏而蕴伏。至深秋霜降及立冬前后。为外寒搏动而触发。

邪伏膜原而在气分者。病浅而轻。邪舍于营而在血分者。病深而重。

【证】邪伏膜原。外寒搏束而发者。初起头痛身热。恶寒无汗。体痛肢懈。脘闷恶心。口或渴或不渴。午后较重。胃不欲食。大便或秘或溏。色如红酱。溺黄浊而热。继则状如疟疾。但寒热模糊。不甚分明，或皮肤隐隐见疹，或红或白。甚或但热不寒。热甚于夜。夜多谵语。辗转反侧。烦躁无奈。渴喜冷冻饮料，或呕或呃。天明得汗。身热虽退，而胸腹之热不除。日日如是。速则三四候即解。缓则五七候始除。舌苔初则白腻而浓，或满布如积粉。继则由白转黄。甚则转灰转黑，或糙或干，或焦而起刺，或燥而开裂，此为伏暑之实证。多吉少凶。若邪舍于营。外寒激动而发者。一起即寒少热多。日轻夜重。头痛而晕。目赤唇红。面垢齿燥。心烦恶热。躁扰不宁。口干不喜饮。饮即干呕。咽燥如故。肢虽厥冷，而胸腹灼热如焚。脐间动气跃跃。按之震手。男则腰痛如折。先有梦遗，或临病泄精。女则少腹酸痛。带下如注，或经水不应期而骤至。大便多秘，或解而不多，或溏而不爽。肛门如灼。溺短赤涩。剧则手足螈 。昏厥不语，或烦则狂言乱语。静则郑声独语。舌色鲜红起刺。别无苔垢。甚则深红起裂，或嫩红而干光，必俟其血分转出气分。苔始渐布薄黄，及上罩薄苔粘腻，或红中起白点，或红中夹黑苔，或红中夹黄黑起刺，此为伏暑之虚证。多凶少吉。其他变证。兼寒者暑邪内郁，则成 疟，或间一日而发，或间二日而发。总多寒轻而热重。终则瘅疟而无寒。夹积者暑毒下陷，则成赤痢，或黄脓白涕，或夹青汁黑垢。总多稠粘而无粪。终则下多而亡阴。

【脉】左弦紧。右沉滞，此《内经》所谓夏伤于暑。秋必 疟者是也。实则有正疟类疟之殊，皆暑湿伏邪。至秋后被风寒新邪引动而发也。若左弦数。右弦软，此《内经》所谓逆夏气则伤心。内舍于营。奉收者少。冬至重病是也，皆内经所论伏暑内发。

及伏暑晚发之明文也。

【治】邪伏膜原而在气分。先以新加木贼煎。辛凉微散以解外。外邪从微汗而解。

暂觉病退，而半日一日之间。寒虽轻而热忽转重，此蕴伏膜原之暑湿。从中而作。固当辨其所传而药之。尤必辨其暑与湿孰轻孰重。传胃而暑重湿轻者，则用新加白虎东加连翘、牛蒡。辛凉透发。从疹 而解。传二肠则伏邪依附糟粕。即用枳实导滞汤。苦辛通降。从大便而解。

解后。暂用蒿芩清胆汤。清利三焦。使余邪从小便而解。然每有迟一二日。热复作。苔复黄腻。伏邪层出不穷。往往经屡次缓下。再四清利，而伏邪始尽。邪虽尽，而气液两伤。终以竹叶石膏汤去石膏，加西洋参、鲜石斛、鲜茅根、青蔗汁、甘凉清养以善后。传脾而湿重暑轻者。先用大橘皮东加茵陈、木通。温化清渗。使湿热从小便而泄。然脾与胃以膜相连。湿在胃肠之外。热郁在胃肠之中。其湿热粘腻之伏邪，亦多与肠中糟粕相搏。蒸作极粘腻臭秽之溏酱矢。前方酌加枳实导滞丸、更衣丸等缓下之，必俟宿垢下至五六次或七八次，而伏邪始尽。邪既尽，而身犹暮热早凉者。阳陷入阴。阴分尚有伏热也。可用清燥养营汤，加鳖血柴胡（八分）、生鳖甲（五钱）、青蒿脑（钱半）、地骨皮（五钱）、清透阴分郁热。使转出阳分而解。解后，则以七鲜育阴汤。（鲜生地五钱、鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢冲、鲜枇杷叶去毛、炒香、三钱）。滋养阴液以善后。若邪舍于营而在血分。先与加减葳蕤汤，加青蒿脑、粉丹皮。滋阴宣气。使津液外达。微微汗出以解表。继即凉血清营以透邪。轻则导赤清心汤。重则犀地清络饮。二方随证加减。若已痉厥并发者。速与犀羚三汁饮。清火熄风。开窍透络。定其痉以清神识。若神识虽清，而夜热间有谵语。舌红渐布黄腻。包络痰热未净者宜清肃。玳瑁郁金汤去紫金片，加万氏牛黄丸（二颗、药汤调下）口燥咽干。舌干绛而起裂。热劫液枯者宜清滋。清燥养营汤去新会皮，加鲜石斛、熟地露、甘蔗汁。心动而悸。脉见结代。舌淡红而干光。血枯气怯者宜双补。复脉东加减。冲气上逆，或呃或厥，或顿咳气促。冲任脉搏。舌胖嫩圆大。阴竭阳厥者宜滋潜。坎气潜龙汤主之，亦有凉泻太过。其人面白唇淡。肢厥便泄。气促自汗。脉沉细或沉微。舌淡红而无苔。气脱阳亡者宜温补。附子理中汤，加原麦冬、五味子救之。

【廉勘】春夏间伏气温热。秋冬间伏暑晚发。其因虽有伤寒伤暑之不同，而其蒸变为伏火则一。故其证候疗法。大致相同。要诀在先辨湿燥。次明虚实。辨得真方可下手。俞公此论。颇有妙旨。耐人研究。后贤如王孟英。论伏气之治，亦语语精实。大旨谓伏气温病。自里出表，乃先从血分而后达于气分。故起病之初。往往舌润而无苔垢。

但察其脉 ，或弦或数。口未渴而心烦恶热。即宜投以清解营阴之药。迨邪从气分而化。苔始渐布。然后再清其气分可也。伏邪重者。初起即舌绛咽干。甚有肢冷脉伏之假象。亟宜大清阴分伏邪。继必浓腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉。不能一齐外出者。纵治之得法，而苔退舌淡之后。逾一二日。舌复干绛。苔复黄燥。正如抽蕉剥茧。层出不穷。不比外感温暑。由卫及气。自营而血也。秋冬伏暑。证势轻浅者。邪伏膜原。深沉者亦多如此。苟阅历不多。未必知其曲折乃尔也，此真阅历有得之言欤。然金针虽度。奈粗工只知新感伤寒。不知伏气温暑。羌苏荆防。随手乱投。

不知汗为心之液。恣用辛温燥烈药。强发其汗，则先伤其津液。涸其汗源。汗何能出。

汗不出。反益病。往往发 谵语。衄血喘满。昏迷闷乱。发痉发厥。变证百病。目击心伤。石顽老人曰：世人只知辛温药能发汗。不知辛凉药亦能发汗。华岫云曰：辛凉开肺。便是汗剂。故余治伏暑内发。新凉外束。轻则用益元散加葱豉薄荷。重则用叶氏荷杏石甘东加葱豉，皆以辛凉泄卫法解外。外解已，而热不罢。伏暑即随汗而发，必先审其上中下三焦。气营血三分随证用药。盖暑湿内留。多潜伏于三焦膜络之间。外与皮肉相连。内与脏腑相关。伏暑传膜外溃。从皮肉而排泄者。气分病多。入络内陷。从脏腑而中结者。营分血分病多。阴分病亦不少。凡病在上焦气分者。

酌与薛氏五叶芦根东加味。（杜藿香叶。苏佩兰叶、苏薄荷叶、霜桑叶、炒香枇杷叶、鲜卷心竹叶、青箬叶、活水芦笋、鲜冬瓜子、荷花露。）宣上焦以清肃肺气。若在上焦营分者。酌与叶氏犀角地黄东加味。（犀角尖、鲜生地、银花、连翘、广郁金、鲜石菖蒲、鲜大青、粉丹皮、竹叶卷心、鲜茅根、野菰根，亦可重用生玳瑁代犀角）。清上焦以凉透心营。若邪犯包络。舌色纯绛鲜泽者。前汤调下安宫牛黄丸。舌罩一层垢浊薄苔者。调下《局方》至宝丹。芳香宣窍以清包络。病在中焦气分者。酌与王氏连朴饮加味。

（川连、川朴、焦栀、香豉、仙半夏、水节根、石菖蒲、枳实、条芩）。苦降辛通以清胃气。若在中焦血分者。酌与吴氏养营承气东加减。（鲜生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳实、真川朴、生锦纹酒浸汁、鲜茅根。）凉血泻火以保胃液。病在下焦气分者。酌与桂苓甘露饮加减。（官桂、赤苓、猪苓、泽泻、滑石、石膏、寒水石、小青皮。

）辛淡降泄以清化肾气。若在下焦阴分血室者。酌与章氏青蒿鳖甲东加减。（青蒿脑、生鳖甲、归须、新绛、细生地、东白薇、银胡、地骨皮、鲜茅根、来复丹。虚谷治热入血室、邪结血分、长热不退、夜多谵语、左关脉沉涩、服二三剂后、夜即安睡至晓、畅解小便、色深碧、稠如胶浆、谵语止、热即退、历验、较吴氏青蒿鳖甲煎、效尤速。）透络热以清镇血海。若在阴分精室者。酌与陶氏逍遥东加减。（西洋参、知母、川柏、韭白、 鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘细梢、 裆灰。肾茎及子宫痛甚者、再加杜牛膝、当门子。）逐败精以整肃髓热。善后之法，则一以滋养阴液。整肃余热为主。如叶氏加减复脉汤。（北沙参、龙牙燕、陈阿胶、吉林参、麦冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鲜茅根。）及甘露饮加西参蔗浆汁。往往得育阴垫托。从中下焦血分复还气分。阴分转出阳分。少腹部及两腰部。发白 黑疹而解。惟病在中下焦胃肠。夹食积者最多。每用陆氏润字丸。磨荡而缓下之，或用枳实导滞丸。消化而轻逐之，此皆治伏暑晚发。博采众长之疗法也。然素心谨慎。选药制方。大旨以轻清灵稳为主。以近今膏粱体。柔脆居多。故于去病之时。不得不兼顾其虚也。

【荣斋按】本节（伏暑伤寒）俞氏指出“邪伏膜原，外寒搏束而发为实证，邪舍于营，外寒激动而发为虚证。”治疗方面：把在膜原气分的伏邪，区分“传胃而暑重湿轻，传脾而湿重暑轻。”的不同病型，订出不同的治法；把“邪舍于营而在血分“的病型，另立一种治法。何氏则分析上中下三焦，气、营、血三分，随证用药，较俞氏治法更灵活；他自己也承认是：“博采众长之疗法。”然而，他晚年对伏暑的理解，更有宝贵的实验。他说：“伏暑解期，以候为期；每五日为一候，非若伤寒温邪之七日为期也。

如第九日有凉汗，则第十日热解；第十四日有凉汗，则第十五日解；如无凉汗，又须一候矣！以热解之先一日，必有凉汗，此余所历验不爽者。”他对桂苓甘露饮的用法，也另有一种经验。他说：“古法所谓桂苓者，先用紫 桂钱半，泡浓汁，渗入茯苓片一两五钱，晒干；然后对症酌用分量，配入煎剂为君。每剂如是，始有捷效。”（见全国名医验案类编）这个经验虽创获于绍兴张畹香（见张氏《温暑医旨》），然经过何氏实验有效而转载于《全国名医验案类编》中，说明了这经验更具有可靠性。