卷五--辨少阴病脉证篇
辨少阴病脉证篇
《内经》云：少阴之上，君火主之。又云：阴中之阴，肾也，是少阴本热而标寒，上火而下水，其病不可摸捉。故欲知少阴之为病，必先知少阴之脉象，其脉薄而不厚为微，窄而不宽为细。又须知少阴之病情，其病似睡，睡非似醒非醒，神志昏愦，但见其欲寐。所以然者，少阴主枢转出入于内外，今则入而不出，内而不外故也。
【述】此先论少阴标本水火阴阳之气，其见于脉证，有如是也。手足之少阴俱在内，按柯注云：仲景以微细之病脉、欲寐之病情提纲立法于象外，使人求法于象中，凡证之寒热，与寒热之真假，仿此义以推之，真阴之虚实见矣。
【蔚谨按】心病于神则脉微，肾病于精则脉细欲寐，病于阴不得寐，病于阳今欲寐而不得寐，故曰但欲寐。
少阴上火而下水，水火济则阴阳交百枢机矣。少阴病，其脉从肺出，络心注胸中，胸中不爽，欲吐而不能吐，心中热烦不能寐而但欲寐，此水火不济，阴阳不交，机枢不转之象也。五日正少阴主气之期，至六日其数已足，火不下交而自利，水不上交而作渴者。此属少阴之水火虚也。水虚无以沃焚，火虚无以致水，虚故引水自救，此少阴病寒热俱有之证也。若少阴热则小便必赤，若小便色白者，白为阴寒，少阴阴寒之病形悉具，此确切不移之诊法也。然吾又原其小便之所以白者，以下焦虚而有寒，全失上焦君火之热化，不能制水，故令色白也。
此言少阴上火下水之病也。
少阴阴阳不交之病，病人脉沉分之阴、浮分之阳，俱紧，少阴原有寒而复受外寒也。阴不得有汗，今反汗出者，阴盛于内而亡阳于外也。此属少阴阴阳不交之故。不交则阳自阳而格绝于外，反有假热之象，法当咽痛；不交则阴自阴而独行于内，必有真寒之证而复上吐下利。
少阴病，不可发汗，不可不知，何也？少阴病金水不能相滋而为咳，少阴失闭藏之职，而为下利，二者为少阴常有证。若咳利而复谵语者，知足少阴之精气妄泄，手少阴之神气浮越，必被火气劫故也。然不特谵语，且小便必难，以汗与小便皆身中之津液，以强责少阴汗以竭其津液之源也。
此言少阴病不可发汗，以火劫汗之祸更烈也。少阴原有灸法，而少阴之热证又以火为仇。
【次男元犀谨按】少阴咳而下利，治有两法：寒剂猪苓汤，热剂真武汤之类，皆可按脉证而神明之。
《内经》云：心部于表，肾治于里，是少阴有里亦有表也。少阴病，肾水之气少则脉细，君火之气不升则脉沉数，此病为在少阴之里，不可发汗以伤其里气。
此言少阴之里病不可发汗也。程扶生、汪苓友、郑重光注解，俱以邪热传里而言，误矣。
少阴为气血之主，脉为血气之先。少阴病，因反发热，权用麻黄、附子以微汗之。若脉微则不可发汗以伤其阳，以脉微汗出而亡阳故也。因里热，甚可权用下法，但误汗后心阳已虚，而尺脉弱涩者，阴亦虚也，复不可下之以伤其阴。盖微为无阳，涩为少血，汗之亡阳，下之亡阴，此少阴阴阳两虚，即不可汗，复不可下如此。
此言少阴证之虚者，不可汗，又不可下，不可误施而伤其根本也。
少阴欲愈，而可治之证，不可不知。少阴病，阴寒盛则脉紧，七日日外而八日，乃阳明主气之期，忽然自下利，脉变紧象而暴微，手足亦不厥而反温，盖脉紧反去者，为少阴得阳明之气，少阴病为欲解也。凡阳气暴回则烦，坚水得暖则下。今虽发烦，与下利乃戊癸合化，生阳渐伏，必自愈。
此言少阴得阳热之气而解也。余自行医以来，每遇将死证，必以大药救之，忽而发烦下利，病家怨而更医，医家亦诋前医之误，以搔不著痒之药居功，余反因热肠受谤甚矣，名医之不可为也，附笔于此，以为知者道。
少阴病水胜土虚则下利。若利自止，土气复也，虽见恶寒之甚，其身屈曲向前而踡卧。然身虽恶寒，而手足为诸阳之本，禀于胃气。若手足温者，中土之气和也，有胃气则生，故可治。
此言少阴得中土之气为可治也。
少阴病恶寒而踡，寒气甚矣，然时或自烦，而绝无躁象，烦时自觉其热，欲去衣被者，君火在上也。阴寒之气见火而消，故为可治。
此言少阴得君火之气为可治也。
少阴中风，风为阳邪，则寸口阳脉当浮。今脉阳寸已微，则知外邪不复入矣。病在少阴则尺部阴脉当沉，今阴尺反浮者，则内邪尽从外出矣，此为欲愈。此言少阴中风欲愈之脉也。少阴伤寒之愈脉，自可类推。
少阴病，欲解时，从子至寅上。盖各经解于所王之时，而少阴独解于阳生之时，阳进则阴退，阳长则阴消，即所谓阴得阳则解也。
此言少阴得夜半之阳而解也。
少阴而得太阳标阳之热化则生，少阴阴寒之病，上吐下利而手足不逆冷，反发热者，此少阴而得太阳之标阳也，阴病得阳，故为不死。若不得太阳之标热，则少阴之气反陷于下，而脉不至者，当灸少阴之太溪二穴七壮，以启在下之阳。
此论少阴病而得太阳标阳之热化也。太溪二穴在足内踝后五分，跟骨上动脉陷中。
少阴热化太过，而亦成病。少阴病，八日为阳明主气之期，九日为少阳主气之期，病气由阴而渐出于阳，身以外为阳，手足为诸阳之本，一身手足尽热者，阳气盛也。所以然者，以少阴之本热移在膀胱，膀胱为胞之室，膀胱热不得外发于肢体而为热，必内动其胞中之血而为便血也。
此言少阴热化太过，脏病干腑而为便血也。按：柯注下利便脓血指大便言，热在膀胱而便血，是指小便言。汪注肾主二便，从前后便而出皆是。
少阴热化太过，内行于里，热深者厥亦深，故少阴病但厥无汗。本无发汗之理，医者不知而强发之，不但不能作汗，反增内热，必动其少阴之血逆行上窍，然未知从何道之窍而出。少阴之脉，循喉咙，挟舌本，系目系，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。然其名亦何所取？考《内经厥论》云：阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥，其起必于足下者，以阳气起于足五指之表，阴气起于足五指之里也。今以但厥无汗之少阴病，因发汗而鼓激少阴热化之邪，自下而逆，上下因失血而竭，少阴原少血之脏，血竭故为难治。
少阴病，标寒外呈，必定恶寒，恶寒之甚，其身必踡，以少阴之脉从然谷至俞府，皆行身之前，脉起足心，足寒则引起而踡也。若少阴标寒内陷，不止恶寒，而且自利，此内外皆寒，不得君火之本热，病之至危者也，然犹幸其手足之温，验阳气之未绝。若手足逆冷者，为真阳已败，不治。
【述】此章凡六节，皆言少阴阳气衰微而为不治之死证也。
少阴阴寒为病，得太阳之标阳可治，得君火之本热可治，下焦之生气上升可治，中焦之土气自和可治，四者全无，故为难治。
少阴病，上吐下利。恐阴阳水火之气顷刻离决，然阴阳水火之气，全藉中土交合。若中土气败则阴不交于阳而躁，阳不交于阴而烦。且土气既败，不能旁达而为四肢逆冷者，死。
此言少阴藉中土之气交上下而达四旁，若胃气绝则阴阳离，故主死也。
少阴病，下利不止，则阴竭于下矣。若下利既止，其人似可得生，乃利虽止而头竟眩，眩甚则昏冒，且时时自冒者，主死何也？人身阴阳，相为倚附者也，下利则阴竭于下，阴竭则孤阳无依，遂上脱而为眩冒之死证。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。可见利止而眩冒为死证，利不止而眩冒更为死证矣。
此言少阴孤阳上脱者死也。“时时自冒”句下，一“自”字见病非外来，气脱时自呈之危象。
少阴病，阳气不行于四肢故四逆，阳气不布于周身故恶寒而身踡，阳气不通于经脉故脉不至，且不见心烦而惟见躁扰者，纯阴无阳之中忽呈阴证似阳，为火将绝而暴张之状，主死。
此言少阴有阴无阳者死也。
少阴病，六日已过，至七日乃由阴而阳之候，一呼一吸为一息，呼出心与肺，吸入肾与肝。今息高者，少阴气绝于下，止呼出而不能吸入，生气上脱，有出无入故死。
此言少阴生气脱于上者死也。
少阴病，脉微细沉但欲卧为阳虚不能外达，惟行于内也。汗出为阳气不能外达，外失所卫而不固也。不烦，自欲吐，为不得上焦君火之化也。此少阴阴寒之本病，尚非必死之候，亦非必不死之候也。惟于五日为少阴主气之期，至六日而足其数，视其阴阳胜复何如，其如五六日间真阳自复，或因药力而复，阳复则寒解，否则阴胜而危。故少阴病以五六日为生死之关，如至五六日其病不解，上言汗出，为阳亡于表，今则自利，为阳绝于里，里寒甚于表寒也。上言不烦欲吐，为里本无热，今则复烦躁，为寒邪逼脏，真寒反为假热也。上言但欲卧，是阳气受困，今则不得卧寐者，是真阳被逼，无所归而飞越也。此皆阳气外脱，主死。
此言少阴阳气外脱者死也。
少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。少阴病，始得之，当不发热，今反发热，是少阴而得太阳标热之化也。既得太阳之标热，其脉应浮，今诊其脉沉者，为虽得太阳之标热，仍陷少阴之里也，以麻黄附子细辛汤主之，使少阴、太阳交和于内外则愈。
此言少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。
麻黄附子细辛汤
麻黄（二两，去节）、细辛（二两）、附子（一枚，炮去皮，破八片）
上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【述】此章凡九节，论少阴自得之病，或得太阳之标，或得君火之化，或得水阴之气，或在于表，或在于里，或在于经，或归于中土，不可执一而治也。
少阴病，反发热，自始得之，以及二三日，值少阳主气之期，阴枢藉阳枢以转出，宜麻黄附子甘草汤微发其汗。夫太阳主表而内合于少阴，少阴主里而外合于太阳，今以二三日无少阴之里证止是发热，得太阳之表证，故微发汗也。
此言少阴得太阳之表证，二三日可微发汗。
麻黄附子甘草汤
麻黄（二两，去节）、甘草（二两，炙）、附子（一枚，炮去皮）
上三味以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
少阴病，得之二三日以上，自二日以及三日，各随三阳主气之期以助上焦君火之热化也。下焦水阴之气不能上交于君火，故心中烦。上焦君火之气不能下入于水阴，故不得卧。法宜壮水之主，以制阳光，以黄连阿胶汤主之。
此言少阴上焦君火之热化也。
黄连阿胶汤
黄连（四两）、黄芩（一两）、芍药（四两）、鸡子黄（二枚）、阿胶（三两）
上五味，以水五升，先煮三物取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄搅令相得，温取七合，日三服。
【受业周易图按】鸡属酉金，而黄象地，用二枚者，取地二之阴以补心也。
少阴病，君火不宣而太阳寒水之气用事，得之一日，正当太阳主气之期，足其数至于二日，火用不宣，全无燥渴，故口中和。背为阳，阳中之阳心也，又太阳其行在背，其人背恶寒者，是心主阳衰，太阳寒盛之证，当灸之。灸鬲关二穴，以救太阳之寒，灸关元一穴，以助元阳之气。法宜益火之源以消阴翳，以附子汤主之。
此节言少阴病上焦君火衰微，反得太阳之寒化，下节言下焦生阳不起，从阴而内注于骨也。
附子汤
附子（二枚，炮，破八片）、茯苓（二两）、人参（二两）、白术（四两）、芍药（三两）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
少阴病，下焦生阳之气不周于一身，故身体痛。生阳之气不充于四肢，故手足寒。生阳之气不行于骨节，故骨节痛。脉沉者，生阳之气陷而不举也，亦以附子汤主之。
【述】君火者，上焦君主之心火，生阳者，下焦水中之生阳，即先天之真火也。少阴病不得君火之热化者死，热化太过者病，不得生阳之气者死，生阳渐复者生。
【按】柯注此与麻黄附子甘草汤皆是治少阴证，而有出入之不同。经曰少阴之阴，其入于经也。从阳部注于经，其出者从阴内注于骨。发热脉沉，无里证者，从阳部注于经也。身体痛，骨节痛，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，是表热里寒，病从外来，故温而兼散；从阴注骨，是表寒里虚，病从内出，故温而兼补。
感君火之化而病有形之经脉奈何？少阴病，热化太过，则闭藏失职而下利；热化太过，则阴络受伤而便脓血。须知便脓血者，大肠郁化之腐脓，与阴络之血相并而出，于下利清谷不同也。以桃花汤主之。
此合下二节言少阴感君火之热化，不病无形之气化，而病有形之经脉也。
桃花汤
赤石脂（一斤，一半全用，一半筛末）、干姜（一两）、粳米（一升）
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
少阴病，君火之热化大过，自二日阳明主气之期，得燥气之助而更甚。过少阳之三日，阳经已遍至四日，太阴以及五日，正为少阴主气之期，热气欲奔注而下利。其未利之前，必先腹痛，下利则水液全归于大肠。其未利之前，必先小便不利，旋而下利不止。其便非清谷而为脓血者，亦以桃花汤主之。
此即上节之义而复详其病情也。
凡病在经脉者宜刺之。少阴病，下利便脓血者，经脉之病也，可刺。
受业黄奕润云：此亦申明上文之义，少阴内主水火，外主经脉，水火于内，不能循经出入，故标阴之水气干于脾而下利，本热之火气干于胃而便脓血，刺之则经脉通，水火运行内外矣。
按：常器之云：可刺幽门二穴在腹第二行，侠巨阙两旁各五分；交信二穴，在内踝上二寸。郭白云云：刺当作灸，而不知经脉之病宜刺不宜灸也。柯韵伯云：便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之，病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也。
虽然少阴先天水火之气，皆赖后天中土以资生而资始也。医者必明乎此，方可与言少阴之证治。少阴病上吐下利则中土虚矣。中土虚不能灌溉四旁，故手足厥冷。不能交媾水火，故烦躁。其烦躁欲死者，水自水，火自火，阴阳欲合而不得也，以吴茱萸汤主之。
此一节言少阴水火之气，皆本阳明之水谷以资生，而复交会于中土，以总结上文数节之义。
少阴上火下水而主枢机。今少阴病水在下而火不能下济，故下利；火在上而水不能上交，故咽痛；上下水火不交则神机枢转不出，故胸满；且神机枢转不出，郁于内，则心未有不烦者；以猪肤汤主之。
【述】此章凡四节，俱论少阴主枢旋转内外，无有止息，逆则病也。
猪肤汤
猪肤（一斤）
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。
少阴之脉，从心系上挟咽。今少阴病二三日，乃三阳主气之期，少阴君火外合三阳，上循经脉而及咽。今咽痛者，可与甘草汤，服汤后不差者，与桔梗汤。
【述】此言少阴之气循经而上逆于咽也。
甘草汤
甘草（二两）
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤
桔梗（一两）、甘草（二两）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
少阴病，咽中伤而溃烂生疮，不能语言，声不出者，奈何盖少阴之脉入肺循咽咙，肺属金主声，金空则鸣，肺受火气所烁，而咽咙为之窒塞故也。以苦酒汤主之。
【述】此言少阴水阴之气不能上济君火也。
或问：仲景言咽痛，咽以咽物，于喉何与，而云语声不出耶？答曰喉与咽相附，仲景言少阴病热咽痛，而喉咙即在其中。
苦酒汤
半夏（洗，破如枣核大十四枚）、鸡子（一枚，去黄，内上苦酒著鸡子壳中）
上二味，纳半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更和三剂。
少阴主枢，少阴病，热气不能从枢而出者，既有甘草汤、桔梗汤之治法矣。而寒气不能从枢而出，逆于经脉之中，而为咽中痛，非甘草、桔梗二汤所能治也。以半夏散及汤主之。
【述】此言少阴枢机逆于经脉，不能环转而四散也。
半夏散及汤
半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙，以上各等分）
以上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升煎。
七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。
少阴下利四逆，有寒热虚实之不同也，试先论虚寒。少阴脉微细，但欲寐之病，不见他证，只见下利，为阴寒在下，君火不得下交，大失闭藏之职，以白通汤主之。
【述】此节单论下利，以起下文五节之意。
此章凡六节，言少阴四逆有寒热虚实之不同，不必尽属于阳虚也。凡言少阴病，皆指脉微细，但欲寐而言。
白通汤
葱白（四茎）、干姜（一两）、附子（一枚，生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
脉之生原始于肾，从下而上，由阴而阳，自内而外。少阴病，下利脉微者，肾脏之生阳不升也。与白通汤以启陷下之阳，而利竟不止，反见厥逆无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳越而发烦者，此非药之误也，以阴寒极盛，骤投热药而拒格耳。必取热因寒用之法，与白通加猪胆汁汤主之，使药力与病气相安。服此汤脉暴出者，灯光之焰主死。脉微续者，为阳气渐复，主生。
此言少阴之生阳陷下视前证而较重也。
白通加猪胆汁汤
葱白（四茎）、干姜（一两）、附子（一枚，生用，去皮，破八片）、人尿（五合）、猪胆汁（一合）
以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
少阴病二三日，三阳主气，得阳热之化，病当自已矣。若不已，至四日又值太阴主气之期，交于五日，已满太阴之数，太阳主腹故腹痛，脾主转输故小便不利，脾主四肢故四肢沉重而疼痛。自下利者，少阴之水病而中土之闸折也，盖肾者，水也，而主乎水者，生阳之火也，火衰不能生土，土虚不能制水，水寒用事，此为有水气，乃真武之正证。然水性无定，其人或咳或人便利，或下利，或呕者，为真武之兼证。正证宜真武汤主之，兼证宜真武汤加减主之。
此言少阴之生阳虚，而中土因以受病也。
真武汤加减法
若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。
少阴病，下利清水完谷，寒在里也。里寒而外反热，阴盛格阳也。惟其阴盛，故手足厥逆，脉微欲绝。惟其格阳，故身反不恶寒，其人面赤色。或涉于太阴而腹痛，或涉于中胃而干呕，或循经挟咽而咽痛，或中焦谷神内虚，利止而脉不出者，俱以通脉四逆汤主之。
此言少阴内真寒而外假热也。
通脉四逆汤
甘草（二两，炙）、附子（一枚，生用，大者，去皮，破八片）、干姜（三两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即渐而出者愈，非若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，如灯火之回焰也。面赤色者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。
四肢为诸阳之本，四逆俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁者。少阴病，枢机不利，不能转阳气以达于手足，以致四肢厥逆，医者宜认定四逆为主证，而枢机无主，随见或然之证，亦以互参。其人于四逆见证中，或病涉于肺而咳，或涉于心而悸，或于府而小便不利，或标寒病于内而腹中痛，或本气郁于下而泄利下重者，统以四逆散主之。
此言少阴四逆亦有里热而致也。或咳，或利，或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳，或利，或小便不利，又同真武证。种种是水气为患，肾为水脏，水性无定，变证处实不离其本相。
【愚按】少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。学者于二方细细体会，并于两方加减处细细寻绎，知其异并知其同，知其同中之异，并知其异中之同，则于本经治法，思过半矣。
四逆散
甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙）、柴胡、芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。后加减法：咳者，加五味子、干姜五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。
凡少阴下利，俱属下焦虚寒，然亦有脾不转输，水津不布而利者。少阴病下利六日，为六经已遍，交太阳所主之七日，乃阴尽出阳之期也。而利竟未止，且见肺气不调而咳，胃气不和而呕，水津不上交而渴，君火不得下交而心烦，至此变但欲寐之本证而为不得眠者，其为热甚而躁动明矣。兹亦不用寒凉之剂，惟助脾气之转输，水津四布而诸证俱愈，如云行雨施，乾坤自有一番新景象矣。以猪苓汤主之。
此言少阴下利，不属于里寒，而出一输脾利水之法也。利水之中兼育真阴，是又法外之法。
少阴上火下水，其病有水与火之分，其治若焚与溺之救，请先论君火之亢。少阴病，得之二日，合阳明之燥化，又交于少阳主气之三日，不能合阴阳二枢以外转，反合君相二火以内焚，其证口燥咽干者，君火炽盛，水阴枯极也。急下之，上承热气而下济水阴，缓则焦骨焚身，不可救矣，宜大承气汤。
【述】此章凡四节，论少阴上火下水而主枢机出入者也。病在上之火者，宜下之，病在下之火者，宜温之，或下或温，如救焚溺，宜急而不宜缓也。首节论君火亢于上，次节论本火煽于中，三节论少阴枢转不出，逆于地中，末节论少阴阴寒在下不能上达，急下急温各有攸宜。
《难经》云：从前来者为实邪，肾之前肝也，少阴病，自利清水，乃水阴不能上济，而惟下泄，且所泄者只是清水，与清谷不同，其色纯青，乃肝木之色，火得木助，一水不能胜二火也。心下为土之位，土受木克必痛。少阴证以口中和、口干燥为辨寒热之金针，而此口干燥者，为火盛水竭无疑矣。亦当急下之。救垂竭之水而遏燎原之火，宜大承气汤。
此少阴之水阴为水火交煽而烁竭，虽既利之后，亦宜再利，通因通用也。然自利只是清水可知，水愈去而谷愈结，仍是通因塞用。
少阴病六日交于七日，又值太阳主气之期，其病当由阴出阳而愈矣。乃君火之气不能从枢而出，竟陷于太阴土之中，以致腹胀不大便者，《内经》云暴腹胀大，皆属于热。又云：一息不运则针机穷者，此也。不可不急下之，以运少阴之枢，使之外出宜大承气汤。
【述】此论少阴君火枢转不出，逆于地中也。
少阴先天之气，发原于下而达于上，少阴阴寒之病脉沉者，生气衰微不能上达也。急温之以启下焦之生阳，宜四逆汤。
【述】此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆、吐利烦躁等证，已伏其机。沉脉即宜急温所谓见微知著者，消患于未形也。
究之少阴水火寒热之气，变幻无常，医者能于所以然处得其悟机，则头头是道矣。少阴病，饮食入口则吐。阴寒之气甚，拒格而不纳也，然何以遽定其为少阴乎？惟于不饮食之时，审其心中温温欲吐，复不能吐，以此定其为少阴枢机之病也。然胸中痰实之病，当其始得之，亦有欲吐不吐及微厥而手足发寒，与少阴寒邪相似，但少阴之脉必微细，痰滞之脉必弦迟，若脉弦迟者，此为胸中痰实，不可温其下焦也，当吐以越之。夫惟以弦迟之脉，知其胸上有痰而可吐。若膈上有寒饮，系少阴之寒气上弥，气本无形，故为有声无物之干呕者，不可吐也，急温之，温之则寒散而饮亦去矣，宜四逆汤。
按：此言少阴阴寒之气上弥，得食则吐，未得食则欲吐不吐，时而干呕也。中段言痰实脉证，为借宾定主笔。
【述】此二节，言少阴水火寒热之气，以终少阴之义。
少阴阴寒之证宜温，然肾为坎而主水，不宜偏温，固不待言。而心属离卦，离得坤之中爻，亦不得过于偏温也，然而温之自有其道。少阴病，里寒下利，诊其脉得阳虚之微、阴虚之涩，阳虚不能胜阴，则阴寒上逆而作呕，阴虚不能内守，则津液外越而汗出，脉证如此，亦不过揣摩其大略，犹未敢定其必然也。然则将何以必之乎？必之于数更衣而反少者，盖以阳虚则气下坠，阴弱则勤努责也。此时既欲救阳，又欲护阴，用药不可偏胜，再四思维，只当温药扶阳养阴，外其上取百会穴而灸之既已，用姜、附辈之补阳而温中，更当助姜、附辈之升阳而行上，则下利可止，此即下病上取法也。
【述】少阴上火下水而主神机出入，故少阴篇中俱论阴阳水火神机枢转上下出入之至理。知正气之出入如是，即邪气之出入亦如是，因邪以识正，由正以识邪，邪去则正自复，正复则邪自去，攻也补也，一而二，二而一也，悟此可以入道矣。若徒泥章句，不能通其意于言外，虽日读仲景书，日用仲景方，终属门外汉耳。
《内经》云：少阴之上，君火主之。又云：阴中之阴，肾也，是少阴本热而标寒，上火而下水，其病不可摸捉。故欲知少阴之为病，必先知少阴之脉象，其脉薄而不厚为微，窄而不宽为细。又须知少阴之病情，其病似睡，睡非似醒非醒，神志昏愦，但见其欲寐。所以然者，少阴主枢转出入于内外，今则入而不出，内而不外故也。
【述】此先论少阴标本水火阴阳之气，其见于脉证，有如是也。手足之少阴俱在内，按柯注云：仲景以微细之病脉、欲寐之病情提纲立法于象外，使人求法于象中，凡证之寒热，与寒热之真假，仿此义以推之，真阴之虚实见矣。
【蔚谨按】心病于神则脉微，肾病于精则脉细欲寐，病于阴不得寐，病于阳今欲寐而不得寐，故曰但欲寐。
少阴上火而下水，水火济则阴阳交百枢机矣。少阴病，其脉从肺出，络心注胸中，胸中不爽，欲吐而不能吐，心中热烦不能寐而但欲寐，此水火不济，阴阳不交，机枢不转之象也。五日正少阴主气之期，至六日其数已足，火不下交而自利，水不上交而作渴者。此属少阴之水火虚也。水虚无以沃焚，火虚无以致水，虚故引水自救，此少阴病寒热俱有之证也。若少阴热则小便必赤，若小便色白者，白为阴寒，少阴阴寒之病形悉具，此确切不移之诊法也。然吾又原其小便之所以白者，以下焦虚而有寒，全失上焦君火之热化，不能制水，故令色白也。
此言少阴上火下水之病也。
少阴阴阳不交之病，病人脉沉分之阴、浮分之阳，俱紧，少阴原有寒而复受外寒也。阴不得有汗，今反汗出者，阴盛于内而亡阳于外也。此属少阴阴阳不交之故。不交则阳自阳而格绝于外，反有假热之象，法当咽痛；不交则阴自阴而独行于内，必有真寒之证而复上吐下利。
少阴病，不可发汗，不可不知，何也？少阴病金水不能相滋而为咳，少阴失闭藏之职，而为下利，二者为少阴常有证。若咳利而复谵语者，知足少阴之精气妄泄，手少阴之神气浮越，必被火气劫故也。然不特谵语，且小便必难，以汗与小便皆身中之津液，以强责少阴汗以竭其津液之源也。
此言少阴病不可发汗，以火劫汗之祸更烈也。少阴原有灸法，而少阴之热证又以火为仇。
【次男元犀谨按】少阴咳而下利，治有两法：寒剂猪苓汤，热剂真武汤之类，皆可按脉证而神明之。
《内经》云：心部于表，肾治于里，是少阴有里亦有表也。少阴病，肾水之气少则脉细，君火之气不升则脉沉数，此病为在少阴之里，不可发汗以伤其里气。
此言少阴之里病不可发汗也。程扶生、汪苓友、郑重光注解，俱以邪热传里而言，误矣。
少阴为气血之主，脉为血气之先。少阴病，因反发热，权用麻黄、附子以微汗之。若脉微则不可发汗以伤其阳，以脉微汗出而亡阳故也。因里热，甚可权用下法，但误汗后心阳已虚，而尺脉弱涩者，阴亦虚也，复不可下之以伤其阴。盖微为无阳，涩为少血，汗之亡阳，下之亡阴，此少阴阴阳两虚，即不可汗，复不可下如此。
此言少阴证之虚者，不可汗，又不可下，不可误施而伤其根本也。
少阴欲愈，而可治之证，不可不知。少阴病，阴寒盛则脉紧，七日日外而八日，乃阳明主气之期，忽然自下利，脉变紧象而暴微，手足亦不厥而反温，盖脉紧反去者，为少阴得阳明之气，少阴病为欲解也。凡阳气暴回则烦，坚水得暖则下。今虽发烦，与下利乃戊癸合化，生阳渐伏，必自愈。
此言少阴得阳热之气而解也。余自行医以来，每遇将死证，必以大药救之，忽而发烦下利，病家怨而更医，医家亦诋前医之误，以搔不著痒之药居功，余反因热肠受谤甚矣，名医之不可为也，附笔于此，以为知者道。
少阴病水胜土虚则下利。若利自止，土气复也，虽见恶寒之甚，其身屈曲向前而踡卧。然身虽恶寒，而手足为诸阳之本，禀于胃气。若手足温者，中土之气和也，有胃气则生，故可治。
此言少阴得中土之气为可治也。
少阴病恶寒而踡，寒气甚矣，然时或自烦，而绝无躁象，烦时自觉其热，欲去衣被者，君火在上也。阴寒之气见火而消，故为可治。
此言少阴得君火之气为可治也。
少阴中风，风为阳邪，则寸口阳脉当浮。今脉阳寸已微，则知外邪不复入矣。病在少阴则尺部阴脉当沉，今阴尺反浮者，则内邪尽从外出矣，此为欲愈。此言少阴中风欲愈之脉也。少阴伤寒之愈脉，自可类推。
少阴病，欲解时，从子至寅上。盖各经解于所王之时，而少阴独解于阳生之时，阳进则阴退，阳长则阴消，即所谓阴得阳则解也。
此言少阴得夜半之阳而解也。
少阴而得太阳标阳之热化则生，少阴阴寒之病，上吐下利而手足不逆冷，反发热者，此少阴而得太阳之标阳也，阴病得阳，故为不死。若不得太阳之标热，则少阴之气反陷于下，而脉不至者，当灸少阴之太溪二穴七壮，以启在下之阳。
此论少阴病而得太阳标阳之热化也。太溪二穴在足内踝后五分，跟骨上动脉陷中。
少阴热化太过，而亦成病。少阴病，八日为阳明主气之期，九日为少阳主气之期，病气由阴而渐出于阳，身以外为阳，手足为诸阳之本，一身手足尽热者，阳气盛也。所以然者，以少阴之本热移在膀胱，膀胱为胞之室，膀胱热不得外发于肢体而为热，必内动其胞中之血而为便血也。
此言少阴热化太过，脏病干腑而为便血也。按：柯注下利便脓血指大便言，热在膀胱而便血，是指小便言。汪注肾主二便，从前后便而出皆是。
少阴热化太过，内行于里，热深者厥亦深，故少阴病但厥无汗。本无发汗之理，医者不知而强发之，不但不能作汗，反增内热，必动其少阴之血逆行上窍，然未知从何道之窍而出。少阴之脉，循喉咙，挟舌本，系目系，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。然其名亦何所取？考《内经厥论》云：阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥，其起必于足下者，以阳气起于足五指之表，阴气起于足五指之里也。今以但厥无汗之少阴病，因发汗而鼓激少阴热化之邪，自下而逆，上下因失血而竭，少阴原少血之脏，血竭故为难治。
少阴病，标寒外呈，必定恶寒，恶寒之甚，其身必踡，以少阴之脉从然谷至俞府，皆行身之前，脉起足心，足寒则引起而踡也。若少阴标寒内陷，不止恶寒，而且自利，此内外皆寒，不得君火之本热，病之至危者也，然犹幸其手足之温，验阳气之未绝。若手足逆冷者，为真阳已败，不治。
【述】此章凡六节，皆言少阴阳气衰微而为不治之死证也。
少阴阴寒为病，得太阳之标阳可治，得君火之本热可治，下焦之生气上升可治，中焦之土气自和可治，四者全无，故为难治。
少阴病，上吐下利。恐阴阳水火之气顷刻离决，然阴阳水火之气，全藉中土交合。若中土气败则阴不交于阳而躁，阳不交于阴而烦。且土气既败，不能旁达而为四肢逆冷者，死。
此言少阴藉中土之气交上下而达四旁，若胃气绝则阴阳离，故主死也。
少阴病，下利不止，则阴竭于下矣。若下利既止，其人似可得生，乃利虽止而头竟眩，眩甚则昏冒，且时时自冒者，主死何也？人身阴阳，相为倚附者也，下利则阴竭于下，阴竭则孤阳无依，遂上脱而为眩冒之死证。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。可见利止而眩冒为死证，利不止而眩冒更为死证矣。
此言少阴孤阳上脱者死也。“时时自冒”句下，一“自”字见病非外来，气脱时自呈之危象。
少阴病，阳气不行于四肢故四逆，阳气不布于周身故恶寒而身踡，阳气不通于经脉故脉不至，且不见心烦而惟见躁扰者，纯阴无阳之中忽呈阴证似阳，为火将绝而暴张之状，主死。
此言少阴有阴无阳者死也。
少阴病，六日已过，至七日乃由阴而阳之候，一呼一吸为一息，呼出心与肺，吸入肾与肝。今息高者，少阴气绝于下，止呼出而不能吸入，生气上脱，有出无入故死。
此言少阴生气脱于上者死也。
少阴病，脉微细沉但欲卧为阳虚不能外达，惟行于内也。汗出为阳气不能外达，外失所卫而不固也。不烦，自欲吐，为不得上焦君火之化也。此少阴阴寒之本病，尚非必死之候，亦非必不死之候也。惟于五日为少阴主气之期，至六日而足其数，视其阴阳胜复何如，其如五六日间真阳自复，或因药力而复，阳复则寒解，否则阴胜而危。故少阴病以五六日为生死之关，如至五六日其病不解，上言汗出，为阳亡于表，今则自利，为阳绝于里，里寒甚于表寒也。上言不烦欲吐，为里本无热，今则复烦躁，为寒邪逼脏，真寒反为假热也。上言但欲卧，是阳气受困，今则不得卧寐者，是真阳被逼，无所归而飞越也。此皆阳气外脱，主死。
此言少阴阳气外脱者死也。
少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。少阴病，始得之，当不发热，今反发热，是少阴而得太阳标热之化也。既得太阳之标热，其脉应浮，今诊其脉沉者，为虽得太阳之标热，仍陷少阴之里也，以麻黄附子细辛汤主之，使少阴、太阳交和于内外则愈。
此言少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。
麻黄附子细辛汤
麻黄（二两，去节）、细辛（二两）、附子（一枚，炮去皮，破八片）
上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【述】此章凡九节，论少阴自得之病，或得太阳之标，或得君火之化，或得水阴之气，或在于表，或在于里，或在于经，或归于中土，不可执一而治也。
少阴病，反发热，自始得之，以及二三日，值少阳主气之期，阴枢藉阳枢以转出，宜麻黄附子甘草汤微发其汗。夫太阳主表而内合于少阴，少阴主里而外合于太阳，今以二三日无少阴之里证止是发热，得太阳之表证，故微发汗也。
此言少阴得太阳之表证，二三日可微发汗。
麻黄附子甘草汤
麻黄（二两，去节）、甘草（二两，炙）、附子（一枚，炮去皮）
上三味以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
少阴病，得之二三日以上，自二日以及三日，各随三阳主气之期以助上焦君火之热化也。下焦水阴之气不能上交于君火，故心中烦。上焦君火之气不能下入于水阴，故不得卧。法宜壮水之主，以制阳光，以黄连阿胶汤主之。
此言少阴上焦君火之热化也。
黄连阿胶汤
黄连（四两）、黄芩（一两）、芍药（四两）、鸡子黄（二枚）、阿胶（三两）
上五味，以水五升，先煮三物取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄搅令相得，温取七合，日三服。
【受业周易图按】鸡属酉金，而黄象地，用二枚者，取地二之阴以补心也。
少阴病，君火不宣而太阳寒水之气用事，得之一日，正当太阳主气之期，足其数至于二日，火用不宣，全无燥渴，故口中和。背为阳，阳中之阳心也，又太阳其行在背，其人背恶寒者，是心主阳衰，太阳寒盛之证，当灸之。灸鬲关二穴，以救太阳之寒，灸关元一穴，以助元阳之气。法宜益火之源以消阴翳，以附子汤主之。
此节言少阴病上焦君火衰微，反得太阳之寒化，下节言下焦生阳不起，从阴而内注于骨也。
附子汤
附子（二枚，炮，破八片）、茯苓（二两）、人参（二两）、白术（四两）、芍药（三两）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
少阴病，下焦生阳之气不周于一身，故身体痛。生阳之气不充于四肢，故手足寒。生阳之气不行于骨节，故骨节痛。脉沉者，生阳之气陷而不举也，亦以附子汤主之。
【述】君火者，上焦君主之心火，生阳者，下焦水中之生阳，即先天之真火也。少阴病不得君火之热化者死，热化太过者病，不得生阳之气者死，生阳渐复者生。
【按】柯注此与麻黄附子甘草汤皆是治少阴证，而有出入之不同。经曰少阴之阴，其入于经也。从阳部注于经，其出者从阴内注于骨。发热脉沉，无里证者，从阳部注于经也。身体痛，骨节痛，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，是表热里寒，病从外来，故温而兼散；从阴注骨，是表寒里虚，病从内出，故温而兼补。
感君火之化而病有形之经脉奈何？少阴病，热化太过，则闭藏失职而下利；热化太过，则阴络受伤而便脓血。须知便脓血者，大肠郁化之腐脓，与阴络之血相并而出，于下利清谷不同也。以桃花汤主之。
此合下二节言少阴感君火之热化，不病无形之气化，而病有形之经脉也。
桃花汤
赤石脂（一斤，一半全用，一半筛末）、干姜（一两）、粳米（一升）
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
少阴病，君火之热化大过，自二日阳明主气之期，得燥气之助而更甚。过少阳之三日，阳经已遍至四日，太阴以及五日，正为少阴主气之期，热气欲奔注而下利。其未利之前，必先腹痛，下利则水液全归于大肠。其未利之前，必先小便不利，旋而下利不止。其便非清谷而为脓血者，亦以桃花汤主之。
此即上节之义而复详其病情也。
凡病在经脉者宜刺之。少阴病，下利便脓血者，经脉之病也，可刺。
受业黄奕润云：此亦申明上文之义，少阴内主水火，外主经脉，水火于内，不能循经出入，故标阴之水气干于脾而下利，本热之火气干于胃而便脓血，刺之则经脉通，水火运行内外矣。
按：常器之云：可刺幽门二穴在腹第二行，侠巨阙两旁各五分；交信二穴，在内踝上二寸。郭白云云：刺当作灸，而不知经脉之病宜刺不宜灸也。柯韵伯云：便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之，病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也。
虽然少阴先天水火之气，皆赖后天中土以资生而资始也。医者必明乎此，方可与言少阴之证治。少阴病上吐下利则中土虚矣。中土虚不能灌溉四旁，故手足厥冷。不能交媾水火，故烦躁。其烦躁欲死者，水自水，火自火，阴阳欲合而不得也，以吴茱萸汤主之。
此一节言少阴水火之气，皆本阳明之水谷以资生，而复交会于中土，以总结上文数节之义。
少阴上火下水而主枢机。今少阴病水在下而火不能下济，故下利；火在上而水不能上交，故咽痛；上下水火不交则神机枢转不出，故胸满；且神机枢转不出，郁于内，则心未有不烦者；以猪肤汤主之。
【述】此章凡四节，俱论少阴主枢旋转内外，无有止息，逆则病也。
猪肤汤
猪肤（一斤）
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。
少阴之脉，从心系上挟咽。今少阴病二三日，乃三阳主气之期，少阴君火外合三阳，上循经脉而及咽。今咽痛者，可与甘草汤，服汤后不差者，与桔梗汤。
【述】此言少阴之气循经而上逆于咽也。
甘草汤
甘草（二两）
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤
桔梗（一两）、甘草（二两）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
少阴病，咽中伤而溃烂生疮，不能语言，声不出者，奈何盖少阴之脉入肺循咽咙，肺属金主声，金空则鸣，肺受火气所烁，而咽咙为之窒塞故也。以苦酒汤主之。
【述】此言少阴水阴之气不能上济君火也。
或问：仲景言咽痛，咽以咽物，于喉何与，而云语声不出耶？答曰喉与咽相附，仲景言少阴病热咽痛，而喉咙即在其中。
苦酒汤
半夏（洗，破如枣核大十四枚）、鸡子（一枚，去黄，内上苦酒著鸡子壳中）
上二味，纳半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更和三剂。
少阴主枢，少阴病，热气不能从枢而出者，既有甘草汤、桔梗汤之治法矣。而寒气不能从枢而出，逆于经脉之中，而为咽中痛，非甘草、桔梗二汤所能治也。以半夏散及汤主之。
【述】此言少阴枢机逆于经脉，不能环转而四散也。
半夏散及汤
半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙，以上各等分）
以上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升煎。
七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。
少阴下利四逆，有寒热虚实之不同也，试先论虚寒。少阴脉微细，但欲寐之病，不见他证，只见下利，为阴寒在下，君火不得下交，大失闭藏之职，以白通汤主之。
【述】此节单论下利，以起下文五节之意。
此章凡六节，言少阴四逆有寒热虚实之不同，不必尽属于阳虚也。凡言少阴病，皆指脉微细，但欲寐而言。
白通汤
葱白（四茎）、干姜（一两）、附子（一枚，生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
脉之生原始于肾，从下而上，由阴而阳，自内而外。少阴病，下利脉微者，肾脏之生阳不升也。与白通汤以启陷下之阳，而利竟不止，反见厥逆无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳越而发烦者，此非药之误也，以阴寒极盛，骤投热药而拒格耳。必取热因寒用之法，与白通加猪胆汁汤主之，使药力与病气相安。服此汤脉暴出者，灯光之焰主死。脉微续者，为阳气渐复，主生。
此言少阴之生阳陷下视前证而较重也。
白通加猪胆汁汤
葱白（四茎）、干姜（一两）、附子（一枚，生用，去皮，破八片）、人尿（五合）、猪胆汁（一合）
以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
少阴病二三日，三阳主气，得阳热之化，病当自已矣。若不已，至四日又值太阴主气之期，交于五日，已满太阴之数，太阳主腹故腹痛，脾主转输故小便不利，脾主四肢故四肢沉重而疼痛。自下利者，少阴之水病而中土之闸折也，盖肾者，水也，而主乎水者，生阳之火也，火衰不能生土，土虚不能制水，水寒用事，此为有水气，乃真武之正证。然水性无定，其人或咳或人便利，或下利，或呕者，为真武之兼证。正证宜真武汤主之，兼证宜真武汤加减主之。
此言少阴之生阳虚，而中土因以受病也。
真武汤加减法
若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。
少阴病，下利清水完谷，寒在里也。里寒而外反热，阴盛格阳也。惟其阴盛，故手足厥逆，脉微欲绝。惟其格阳，故身反不恶寒，其人面赤色。或涉于太阴而腹痛，或涉于中胃而干呕，或循经挟咽而咽痛，或中焦谷神内虚，利止而脉不出者，俱以通脉四逆汤主之。
此言少阴内真寒而外假热也。
通脉四逆汤
甘草（二两，炙）、附子（一枚，生用，大者，去皮，破八片）、干姜（三两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即渐而出者愈，非若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，如灯火之回焰也。面赤色者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。
四肢为诸阳之本，四逆俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁者。少阴病，枢机不利，不能转阳气以达于手足，以致四肢厥逆，医者宜认定四逆为主证，而枢机无主，随见或然之证，亦以互参。其人于四逆见证中，或病涉于肺而咳，或涉于心而悸，或于府而小便不利，或标寒病于内而腹中痛，或本气郁于下而泄利下重者，统以四逆散主之。
此言少阴四逆亦有里热而致也。或咳，或利，或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳，或利，或小便不利，又同真武证。种种是水气为患，肾为水脏，水性无定，变证处实不离其本相。
【愚按】少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。学者于二方细细体会，并于两方加减处细细寻绎，知其异并知其同，知其同中之异，并知其异中之同，则于本经治法，思过半矣。
四逆散
甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙）、柴胡、芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。后加减法：咳者，加五味子、干姜五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。
凡少阴下利，俱属下焦虚寒，然亦有脾不转输，水津不布而利者。少阴病下利六日，为六经已遍，交太阳所主之七日，乃阴尽出阳之期也。而利竟未止，且见肺气不调而咳，胃气不和而呕，水津不上交而渴，君火不得下交而心烦，至此变但欲寐之本证而为不得眠者，其为热甚而躁动明矣。兹亦不用寒凉之剂，惟助脾气之转输，水津四布而诸证俱愈，如云行雨施，乾坤自有一番新景象矣。以猪苓汤主之。
此言少阴下利，不属于里寒，而出一输脾利水之法也。利水之中兼育真阴，是又法外之法。
少阴上火下水，其病有水与火之分，其治若焚与溺之救，请先论君火之亢。少阴病，得之二日，合阳明之燥化，又交于少阳主气之三日，不能合阴阳二枢以外转，反合君相二火以内焚，其证口燥咽干者，君火炽盛，水阴枯极也。急下之，上承热气而下济水阴，缓则焦骨焚身，不可救矣，宜大承气汤。
【述】此章凡四节，论少阴上火下水而主枢机出入者也。病在上之火者，宜下之，病在下之火者，宜温之，或下或温，如救焚溺，宜急而不宜缓也。首节论君火亢于上，次节论本火煽于中，三节论少阴枢转不出，逆于地中，末节论少阴阴寒在下不能上达，急下急温各有攸宜。
《难经》云：从前来者为实邪，肾之前肝也，少阴病，自利清水，乃水阴不能上济，而惟下泄，且所泄者只是清水，与清谷不同，其色纯青，乃肝木之色，火得木助，一水不能胜二火也。心下为土之位，土受木克必痛。少阴证以口中和、口干燥为辨寒热之金针，而此口干燥者，为火盛水竭无疑矣。亦当急下之。救垂竭之水而遏燎原之火，宜大承气汤。
此少阴之水阴为水火交煽而烁竭，虽既利之后，亦宜再利，通因通用也。然自利只是清水可知，水愈去而谷愈结，仍是通因塞用。
少阴病六日交于七日，又值太阳主气之期，其病当由阴出阳而愈矣。乃君火之气不能从枢而出，竟陷于太阴土之中，以致腹胀不大便者，《内经》云暴腹胀大，皆属于热。又云：一息不运则针机穷者，此也。不可不急下之，以运少阴之枢，使之外出宜大承气汤。
【述】此论少阴君火枢转不出，逆于地中也。
少阴先天之气，发原于下而达于上，少阴阴寒之病脉沉者，生气衰微不能上达也。急温之以启下焦之生阳，宜四逆汤。
【述】此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆、吐利烦躁等证，已伏其机。沉脉即宜急温所谓见微知著者，消患于未形也。
究之少阴水火寒热之气，变幻无常，医者能于所以然处得其悟机，则头头是道矣。少阴病，饮食入口则吐。阴寒之气甚，拒格而不纳也，然何以遽定其为少阴乎？惟于不饮食之时，审其心中温温欲吐，复不能吐，以此定其为少阴枢机之病也。然胸中痰实之病，当其始得之，亦有欲吐不吐及微厥而手足发寒，与少阴寒邪相似，但少阴之脉必微细，痰滞之脉必弦迟，若脉弦迟者，此为胸中痰实，不可温其下焦也，当吐以越之。夫惟以弦迟之脉，知其胸上有痰而可吐。若膈上有寒饮，系少阴之寒气上弥，气本无形，故为有声无物之干呕者，不可吐也，急温之，温之则寒散而饮亦去矣，宜四逆汤。
按：此言少阴阴寒之气上弥，得食则吐，未得食则欲吐不吐，时而干呕也。中段言痰实脉证，为借宾定主笔。
【述】此二节，言少阴水火寒热之气，以终少阴之义。
少阴阴寒之证宜温，然肾为坎而主水，不宜偏温，固不待言。而心属离卦，离得坤之中爻，亦不得过于偏温也，然而温之自有其道。少阴病，里寒下利，诊其脉得阳虚之微、阴虚之涩，阳虚不能胜阴，则阴寒上逆而作呕，阴虚不能内守，则津液外越而汗出，脉证如此，亦不过揣摩其大略，犹未敢定其必然也。然则将何以必之乎？必之于数更衣而反少者，盖以阳虚则气下坠，阴弱则勤努责也。此时既欲救阳，又欲护阴，用药不可偏胜，再四思维，只当温药扶阳养阴，外其上取百会穴而灸之既已，用姜、附辈之补阳而温中，更当助姜、附辈之升阳而行上，则下利可止，此即下病上取法也。
【述】少阴上火下水而主神机出入，故少阴篇中俱论阴阳水火神机枢转上下出入之至理。知正气之出入如是，即邪气之出入亦如是，因邪以识正，由正以识邪，邪去则正自复，正复则邪自去，攻也补也，一而二，二而一也，悟此可以入道矣。若徒泥章句，不能通其意于言外，虽日读仲景书，日用仲景方，终属门外汉耳。