《三十年临证经验集》--内科类--培土生金愈久嗽

《三十年临证经验集》 · 邹孟城

咳嗽为肺系疾患之主要证候，《黄帝内经·素问》“咳论”对此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类，颇合临床实用，但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已有记载：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感，一日内伤，而尽之矣。”

关于外感咳嗽，本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳嗽》早有明文，如“咳论”曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调脏腑功能失调，影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述五脏咳与六腑咳各自证候，为治咳提供临床依据。虽后世医家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型，然总不越脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑皆能导致咳嗽，而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》又曰：“此皆聚于胃，关于肺。”

据于临床，内伤咳嗽证候甚多，除肺脏自病外，与肝胆、肾脏、脾胃均有密切关系，而其中久咳不愈者常多源自脾胃。

肺为华盖而属金，脾胃为中土而化生万物。按五行相生规律则土能生金。脾胃中土虚衰，土不生金而致肺虚咳嗽，为临床所常见。脾胃虽同属于土。而脾为阴土，胃为阳土，脾主生化气血，输布精微，故其病每多气虚，虽有脾阴损伤一途，而终不及气虚为多，故脾虚致咳者，治以益气健脾、培土生金为大法。胃主通降，又为津液之海，故其病每以津液不足为多。胃虚致咳者，治以养胃生津，培土生金而止咳。

脾肺气虚、土不生金而致咳嗽者，证见咳嗽经久不愈，咳声低微。病情较甚者，可见食减便溏，短气乏力。气虚及阳者，兼见畏寒跗冷，色白肌柔。脉见细软，或右手脉大无力，舌淡苔薄。方用四君子汤、异功散，或小建中汤、黄芪建中汤随证选用，有痰者六君子汤。食少便溏者，参苓白术散，兼见阳虚者，适当佐以温润扶阳之品肺胃阴虚而致肺燥咳嗽者，匝见咳嗽经久不愈，干咳少痰或无痰，咳嗽夜甚于昼，夜间蒸热，食少萎黄，渴饮咽干，大便燥而不爽，脉细小或细小带涩，或右脉虚数，舌红而干，苔薄白。，治拟叶氏养胃汤，沙参麦冬汤或沙参玉竹方（南沙参、玉竹、石斛、桑叶、梨肉、茯神。为叶天士医案方。）

现于治验病例中，选取脾胃气虚咳嗽及肺胃津伤咳嗽各一例，以示一斑。

例一　职员朱某，年近四旬。自诉频年以来，干咳不已，纳食不振，胃脘胀满，嗳气时作，泛恶频仍。西医诊断为肺气肿。中西医药杂治年余，依然如故，渐觉形神衰疲，食道有梗阻之感，胸次闷瞀，呼吸不畅。于1971年秋前来就诊。余视其脉软而无力，舌质淡而苔略厚。洋参四诊。证属中气虚衰，土不生金，肺气不足才生咳嗽。至于恶心泛漾，缘土虚则湿痰留滞胃脘，痰浊内扰则泛恶作矣。观前所服方，尽是开肺止咳之品，不惟无益，反且有害。为今之计，当宗《内经》“治病必求其本”之旨，以培土生金为法。遂拟一方，以六君合生脉加川贝粉：

党参9g、白术9g、茯苓9g、甘草3g、陈皮4.5g、半夏6g、麦冬6g、五昧子4.5g、川贝粉3g、（吞）

以此为主方，加减予服二十余剂，竟得咳止纳馨，胸次畅然，神亦不惫。停药数月后再经医院复查，证实肺气肿业已消失。

例二　友人徐君之子，年甫五龄，咳嗽已二年未愈。屡求名医援手，而屡治乏效。首由一医为诊，予服麻杏石甘汤加减方数十剂，服则咳止，停药则复咳如前。继求他医为治，主脾肾气虚大剂培土益气，三十余剂咳未少止。再请某儿科著名前辈诊治，用补肺阿胶散改汤加减，幸服数剂咳即止。半月后复咳如前，缘求治不易，自行原方以进，咳声时断时续。因循至1977年春节后，始就商于余。自患病起已二年矣。余诊得脉缓而涩，苔薄且净。闻咳则喉中痰鸣，咳甚时呕出白痰甚多，每次约可半饭碗余。此病初看似属痰饮为患，然脉呈虚象而非实证。盖脉缓无力为中土虚衰，涩而应指不足为津液亏损之的据。且余诊时正服某祖传儿医之方，尽是麻杏苏夏，且每方必用控涎丹9g、包煎。已服二十余剂，咳不见减，痰不见少，显非痰饮为病。倘正属痰饮，如此用药痰咳必受其挫。余揣摩证情，推测此证初起时，原由外感伤肺、劫夺津液，加之杂药乱投，肺胃津液更伤，遂成金燥热郁之象。消克之药屡投，脾胃复伤，脾不能为胃行其津液以上灌于肺，反使水液凝滞，遇内火煎熬而为痰浊。中土一亏，则金失所养，故痰嗽愈甚。是水液不足，输布失常，而非水液过剩；是燥证而非痰饮。于病机之认识相反若此，倘辨证不明，失之毫厘，投剂用药则差之千里矣。何求愈病之云哉！患者之治，余意当养胃阴、润肺金、健脾土为法，佐以止咳消痰。为疏一方：

南沙参12g、川石斛12g、麦门冬9g、炙紫菀9g、炙冬花9g、焦白术6g、茯苓9g、炙甘草3g、甜杏仁9g、炙兜铃9g

服二帖，咳嗽大减，再服四帖，诸症渐除。惟偶有咳嗽一、二声，即自行停药勿服。二旬后不慎风寒，又见发热咳嗽，前症复作，予疏表化痰药，表解热退，痰嗽依旧。又予前方三剂，痰嗽俱平，由是康复。

《三十年临证经验集》--内科类--培土生金愈久嗽

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