《金匱要略心典》--卷下--嘔吐噦下利病脈證治第十七

夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿儘自愈。

癰膿。胃中有癰。膿從嘔出也。是因癰膿而嘔。膿盡癰已。則嘔自愈。不可概以止吐之藥治之也。

先嘔卻渴者。此為欲解。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。嘔家本渴。今反不渴者。心下有支飲故也。此屬支飲。

嘔家必有停痰宿水。先嘔卻渴者。痰水已去。而胃陽將復也。故曰此為欲解。先渴卻嘔者。因熱飲水過多。熱雖解而飲旋積也。此嘔因積飲所致。故曰此屬飲家。嘔家本渴。水從嘔去故也。今反不渴者。以宿有支飲在心下。愈動而愈出也。故曰此屬支飲。

問曰。病患脈數。數為熱。當消谷引飲。而反吐者。何也。師曰。以發其汗。令陽微膈氣虛。脈乃數。數為客熱。不能消谷。胃中虛冷故也。脈弦者虛也。胃氣無餘。朝食暮吐。變為胃反。寒在於上。醫反下之。令脈反弦。故名曰虛。

脈數為熱。乃不能消谷引飲而反吐者。以發汗過多。陽微膈虛所致。則其數為客熱上浮之數。而非胃實氣熱之數矣。客熱如客之寄。不久即散。故不能消谷也。脈弦為寒。乃不曰寒而曰虛者。以寒在於上。而醫反下之所致。故其弦非陰寒外加之弦。而為胃虛生寒之弦矣。胃虛且寒。陽氣無餘。則朝食暮吐而變為胃反也。讀此知數脈弦脈。均有虛候。曰熱曰寒。蓋淺之乎言脈者耳。

寸口脈微而數。微則無氣。無氣則營虛。營虛則血不足。血不足則胸中冷。

此因數為客熱。而推言脈微而數者。為無氣而非有熱也。氣者營之主。故無氣則營虛。營者血之源。故營虛則血不足。營衛俱虛則胸中之積而為宗氣者少矣。故胸中冷。

合上二條言之。客熱固非真熱。不可以寒治之。胸中冷亦非真冷。不可以熱治之。是皆當以溫養真氣為主。真氣、沖和純粹之氣。此氣浮則生熱。沉則生冷。溫之則浮焰自收。養之則虛冷自化。若熱以寒治。寒以熱治。則真氣愈虛。寒熱內賊。而其病益甚矣。

趺陽脈浮而澀。浮則為虛。澀則傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。

脈緊而澀。其病難治。

此因胃氣無餘。變為胃反。而推言其病之並在於脾也。夫胃為陽。脾為陰。浮則為虛者。胃之陽虛也。澀則傷脾者。脾之陰傷也。谷入於胃而運於脾。脾傷則不能磨。脾不磨則谷不化。而朝食者暮當下。暮食者朝當下。若谷不化。則不得下。不得下。必反而上出也。夫脾胃、土也。土德本緩。而脈反緊。

則肝有餘。土氣本和。而脈反澀。則血不足。髒真不足。而賊邪有餘。故曰難治。

病患欲吐者。不可下之。

病患欲吐者。邪在上而氣方逆。若遽下之。病氣必與藥氣相爭。而正乃蒙其禍矣。否則裡虛邪入。

病氣轉深。或痞或利。未可知也。故曰不可下之。

噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之愈。

噦而腹滿者。病在下而氣溢於上也。與病患欲吐者不同。故當視其前後二陰。知何部不利而利之。

則病從下出。而氣不上逆。腹滿與噦俱去矣。

嘔而胸滿者。吳茱萸湯主之。

胸中、陽也。嘔而胸滿。陽不治而陰乘之也。故以吳茱萸散陰降逆。人參、姜、棗補中益陽氣。

吳茱萸湯方

吳茱萸（一升） 人參（三兩） 生薑（六兩） 大棗（十二枚）

上四味。以水五升。煮取三升。溫服七合。日三服。

乾嘔吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。

乾嘔吐涎沫。上焦有寒也。頭者諸陽之會。為陰寒之邪上逆而痛。故亦宜茱萸湯。以散陰氣而益陽氣。嘔而腸鳴。心下痞者。半夏瀉心湯主之。

邪氣乘虛。陷入心下。中氣則痞。中氣既痞。升降失常。於是陽獨上逆而嘔。陰獨下走而腸鳴。

是雖三焦俱病。而中氣為上下之樞。故不必治其上下。而但治其中。黃連、黃芩苦以降陽。半夏、乾薑辛以升陰。陰昇陽降。痞將自解。人參、甘草則補養中氣。以為交陰陽通上下之用也。

半夏瀉心湯方

半夏（半斤洗） 黃芩 乾薑 人參（各三兩） 甘草（三兩炙） 黃連（一兩） 大棗（十二枚）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。

乾嘔而利者。黃芩加半夏生薑湯主之。

此傷寒熱邪入裡作利。而覆上行為嘔者之法。而雜病肝胃之火。上衝下注者。亦復有之。半夏、生薑。散逆於上。黃芩、芍藥。除熱於裡。上下俱病。中氣必困。甘草、大棗合芍藥、生薑。以安中而正氣也。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩 生薑（各三兩） 甘草（二兩） 芍藥（一兩） 半夏（半升） 大棗（十二枚）

上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再夜一服。

諸嘔吐。谷不得下者。小半夏湯主之。

嘔吐谷不得下者。胃中有飲。隨氣上逆。而阻其谷入之路也。故以半夏消飲。生薑降逆。逆止飲消。谷斯下矣。

小半夏湯方（見痰飲）

嘔吐而病在膈上。後思水者解。急與之。思水者。豬苓散主之。

病在膈上。病膈間有痰飲也。後思水者。知飲已去。故曰欲解。即先嘔卻渴者。此為欲解之義。

夫飲邪已去。津液暴竭。而思得水。設不得。則津亡而氣亦耗。故當急與。而嘔吐之餘。中氣未復。

不能勝水。設過與之。則舊飲方去。新飲復生。故宜豬苓散以崇土而逐水也。

豬苓散方

豬苓 茯苓 白朮（各等分）

上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。

嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者難治。四逆湯主之。

脈弱便利而厥。為內虛且寒之候。則嘔非火邪。而是陰氣之上逆。熱非實邪。而是陽氣之外越矣。

故以四逆湯救陽驅陰為主。然陰方上衝。而陽且外走。其離決之勢。有未可即為順接者。故曰難治。

或雲。嘔與身熱為邪實。厥利脈弱為正虛。虛實互見。故曰難治。四逆湯舍其標而治其本也。亦通。

四逆湯方

附子（一枚生用） 乾薑（一兩半） 甘草（二兩炙）

上二味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可大附子一枚。乾薑三兩。

嘔而發熱者。小柴胡湯主之。

嘔而發熱。邪在少陽之經。欲止其嘔。必解其邪。小柴胡則和解少陽之正法也。

小柴胡湯方

柴胡（半斤） 半夏（一升） 黃芩 人參 甘草 生薑（各三兩） 大棗（十二枚）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

胃反。嘔吐者。大半夏湯主之。

胃反嘔吐者。胃虛不能消谷。朝食而暮吐也。又胃脈本下行。虛則反逆也。故以半夏降逆。人參、白蜜益虛安中。東垣雲。辛藥生薑之類治嘔吐。但治上焦氣壅表實之病。若胃虛谷氣不行。胸中閉塞而嘔者。惟宜益胃推揚穀氣而已。此大半夏湯之旨也。

大半夏湯方

半夏（二升） 人參（三兩） 白蜜（一升）

上三味。以水一斗二升。和蜜揚之二百四十遍。煮藥取二升半。溫服一升。餘分再服。

食已即吐者。大黃甘草湯主之。

經雲。清陽出上竅。濁陰出下竅。本乎天者親上。本乎地者親下也。若下既不通。必反上逆。所謂陰陽反作。氣逆不從。食雖入胃。而氣反出之矣。故以大黃通其大便。使濁氣下行濁道。而嘔吐自止。不然。止之降之無益也。東垣通幽湯治幽門不通。上衝吸門者。亦是此意。但有緩急之分耳。

再按、經雲。陽氣者閉塞。地氣者冒明。雲霧不精。則上應白露不下。夫陽氣、天氣也。天氣閉。

則地氣幹矣。雲霧出於地。而雨露降於天。地不承。則天不降矣。可見天地陰陽。同此氣機。和則俱和。乖則並乖。人與天地相參。故肺氣象天。病則多及二陰脾胃。大小腸象地。病則多及上竅。丹溪治小便不通。用吐法以開提肺氣。使上竅通而下竅亦通。與大黃甘草湯之治嘔吐。法雖異而理可通也。

大黃甘草湯方

大黃（四兩） 甘草（一兩）

上二味。以水三升。煮取一升。分溫再服。

胃反。吐而渴欲飲水者。茯苓澤瀉湯主之。

豬苓散治吐後飲水者。所以崇土氣。勝水氣也。茯苓澤瀉湯治吐未已。而渴欲飲水者。以吐未已。

知邪未去。則宜桂枝、甘、姜散邪氣。苓、術、澤瀉消水氣也。

茯苓澤瀉湯方

茯苓（半斤） 澤瀉（四兩） 甘草 桂枝（各二兩） 白朮（三兩） 生薑（四兩）

上六味。以水一斗。煮取三升。內澤瀉。再煮取二升半。溫服八合。日三服。

吐後。渴欲得水而貪飲者。文蛤湯主之。兼主微風。脈緊頭痛。

吐後水去熱存。渴欲得水。與前豬苓散證同。雖復貪飲。亦止熱甚而然耳。但與除熱導水之劑足矣。乃複用麻黃、杏仁等發表之藥者。必兼有客邪鬱熱於肺。不解故也。觀方下雲。汗出即愈。可以知矣。曰兼主微風脈緊頭痛者。以麻、杏、甘、石。本擅驅風發表之長耳。

文蛤湯方

文蛤（五兩） 麻黃 甘草 生薑（各三兩） 石膏（五兩） 杏仁（五十粒） 大棗（十二枚）

上七味。以水六升。煮取二升。溫服一升。汗出即愈。

乾嘔吐逆。吐涎沫。半夏乾薑散主之。

乾嘔吐逆。胃中氣逆也。吐涎沫者。上焦有寒。其口多涎也。與前乾嘔吐涎沫頭痛不同。彼為厥陰陰氣上逆。此是陽明寒涎逆氣不下而已。故以半夏止逆消涎。乾薑溫中和胃。漿水甘酸。調中引氣止嘔噦也。

半夏乾薑散方

半夏 乾薑（各等分）

上二味。杵為散。取方寸匕。漿水一升半。煮取七合。頓服之。

病患胸中似喘不喘。似嘔不嘔。似噦不噦。徹心中憒憒然無奈者。生薑半夏湯主之。

寒邪搏飲。結於胸中而不得出。則氣之呼吸往來。出入升降者阻矣。似喘不喘。似嘔不嘔。似噦不噦。皆寒飲與氣。相搏互擊之證也。且飲、水邪也。心、陽髒也。以水邪而逼處心臟。欲卻不能。欲受不可。則徹心中憒憒然無奈也。生薑半夏湯。即小半夏湯。而生薑用汁。則降逆之力少。而散結之力多。乃正治飲氣相搏。欲出不出者之良法也。

生薑半夏湯方

半夏（半升） 生薑（汁一升）

上二味。以水三升。煮半夏。取二升。內生薑汁。煮取一升半。小冷分四服。日三夜一。嘔止。

停後服。

乾嘔噦。若手足厥者。橘皮湯主之。

乾嘔噦非反胃。手足厥非無陽。胃不和。則氣不至於四肢也。橘皮和胃氣。生薑散逆氣。氣行胃和。嘔噦與厥自已。未可便認陽虛而遽投溫補也。

橘皮湯方

橘皮（四兩） 生薑（半斤）

上二味。以水七升。煮取三升。溫服一升。下嚥即愈。

噦逆者。橘皮竹茹湯主之。

胃虛而熱乘之。則作噦逆。橘皮、生薑。和胃散逆。竹茹除熱止嘔噦。人參、甘草、大棗。益虛安中也。

橘皮竹茹湯方

橘皮（二斤） 竹茹（二升） 大棗（三十枚） 生薑（半斤） 甘草（五兩） 人參（一兩）

上六味。以水一斗。煮取三升。溫服一升。日三服。

夫六腑氣絕於外者。手足寒。上氣腳縮。五臟氣絕於內者。利不禁。下甚者手足不仁。

六腑為陽。陽者主外。陽絕不通於外。為手足寒。陽不外通。則並而上行。為上氣腳縮也。五臟為陰。陰者主內。陰絕不守於內。則下利不禁。甚者不交於陽。而隧道痺閉。為手足不仁也。

下利脈沉弦者下重。脈大者為未止。脈微弱數者為欲自止。雖發熱不死。

沉為裡為下。沉中見弦。為少陽之氣滯於下而不得越。故下重。大為邪盛。又大則病進。故為未止。徐氏曰。微弱者。正衰邪亦衰也。數為陽脈。於微弱中見之。則為陽氣將復。故知利慾自止。雖有身熱。勢必自已。不得比於下利熱不止者死之例也。

下利手足厥冷。無脈者。灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。少陰負趺陽者為順也。

下利厥冷無脈。陰亡而陽亦絕矣。灸之所以引既絕之陽。乃厥不回。脈不還。而反微喘。殘陽上奔。大氣下脫。故死。下利為土負水勝之病。少陰負趺陽者。水負而土勝也。故曰順。

下利有微熱而渴。脈弱者令自愈。下利脈數。有微熱。汗出。令自愈。設脈緊為未解。下利脈數而渴者。令自愈。設不瘥。必圊膿血。以有熱故也。下利脈反弦。發熱身汗者愈。

微熱而渴者。胃陽復也。脈弱者。邪氣衰也。正復邪衰。故令自愈。脈數、亦陽復也。微熱汗出者。氣方振而勢外達。亦為欲愈之候。設脈緊則邪尚盛。必能與正相爭。故為未解。脈數而渴。陽氣已復。亦下利有微熱而渴之意。然脈不弱而數。則陽之復者已過。陰寒雖解。而熱氣轉增。將更傷陰而圊膿血也。弦脈陰陽兩屬。若與發熱身汗並見。則弦亦陽也。與脈數有微熱汗出正同。故愈。

按、上數條。皆是傷寒邪氣入裡之候。故或熱或渴。或汗出。或脈數。陽氣既復。邪氣得達則愈。

若雜病溼熱下利之證。則發熱口渴脈數。均非美證。內經雲。下利身熱者死。仲景雲。下利手足不逆冷。反發熱者不死。蓋內經所言者。雜病溼熱下利之證。仲景所言者。傷寒陰邪內入之證。二者不可不分也。

下利氣者。當利其小便。

下利氣者。氣隨利失。即所謂氣利是也。小便得利。則氣行於陽。不行於陰而愈。故曰當利其小便。喻氏所謂急開支河者是也。

下利寸脈反浮數。尺中自澀者。必圊膿血。

寸浮數者。陽邪強也。尺中澀者。陰氣弱也。以強陽而加弱陰。必圊膿血。

下利清谷。不可攻其表。汗出必脹滿。

清與圊同。即完谷也。是為裡虛氣寒。乃不溫養中土。而反攻令汗出。則陽氣重虛。陽虛者。氣不化。故脹滿。

下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清谷者。必鬱冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。

其面戴陽。下虛故也。

喻氏曰。下利脈沉遲。而面少赤。身微熱者。陰盛而格陽在上在外也。若其人陽尚有根。其格出者。終必復返。陽返而陰未肯降。必鬱冒少頃。然後陽勝而陰出為汗。陰出為汗。陰邪乃解。自不下利矣。陽入陰出。儼有龍戰於野。其血玄黃之象。病患能無微厥乎。

下利後脈絕。手足厥冷。 時脈還。手足溫者生。脈不還者死。

下利後脈絕。手足厥冷者。陰先竭而陽後脫也。是必俟其 時經氣一週。其脈當還。其手足當溫。

設脈不還。其手足亦必不溫。則死之事也。

下利後腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裡。乃攻其表。溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。

下利腹脹滿。裡有寒也。身體疼痛。表有邪也。然必先溫其裡。而後攻其表。所以然者。裡氣不充。則外攻無力。陽氣外洩。則裡寒轉增。自然之勢也。而四逆用生附。則寓發散於溫補之中。桂枝有甘、芍。則兼固裡於散邪之內。仲景用法之精如此。

四逆湯方（見上）

桂枝湯方

桂枝 白芍 生薑（各三兩） 甘草（二兩） 大棗（十二枚）

上五味。 咀。以水七升。微火煮。取三升。去滓。適寒溫。服一升。服已須臾。啜稀熱粥一升。

以助藥力。溫覆令一時許。遍身 微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病瘥。

停後服。

下利三部脈皆平。按之心下堅者。急下之。宜大承氣湯。下利脈遲而滑者實也。利未欲止。急下之。宜大承氣湯。下利脈反滑者。當有所去。下乃愈。宜大承氣湯。下利已瘥。至其年月日時復發者。

以病不盡故也。當下之。宜大承氣湯。

下利有裡虛髒脫者。亦有裡實腑閉者。昔人所謂利者不利是也。按之心下堅。其證的矣。脈雖不實大。而亦未見微弱。自宜急下。使實去則利止。通因通用之法也。脈遲為寒。然與滑俱見。則不為寒而反為實。以中實有物。能阻其脈行之機也。夫利因實而致者。實不去則利不已。故宜急下。病已瘥而至其時復發者。陳積在脾也。脾主信。故按期復發。是當下之。令陳積去。則病本拔而愈。

大承氣湯方（見痙）

下利譫語者。有燥屎也。小承氣湯主之。

譫語者。胃實之徵。為有燥屎也。與心下堅脈滑者大同。然前用大承氣者。以因實而致利。去之惟恐不速也。此用小承氣者。以病成而適實。攻之恐傷及其正也。

小承氣湯方

大黃（四兩） 枳實（三枚） 濃樸（三兩炙）

上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。得利則止。

下利便膿血者。桃花湯主之。

此治溼寒內淫。髒氣不固。膿血不止者之法。赤石脂理血固脫。乾薑溫胃驅寒。粳米安中益氣。崔氏去粳米加黃連、當歸。用治熱利。乃桃花湯之變法也。

桃花湯方

赤石脂（一斤一半全用一半篩末） 乾薑（一兩） 粳米（一升）

上三味。以水七升。煮米熟去滓。溫服七合。內赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。餘勿服。

熱利下重者。白頭翁湯主之。

此治溼熱下注。及傷寒熱邪入裡作利者之法。白頭翁湯苦以除溼。寒以勝熱也。

白頭翁湯方

白頭翁 黃連 黃柏 秦皮（各三兩）

上四味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。不愈更服。

下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也。梔子豉湯主之。

下利後更煩者。熱邪不從下減。而覆上動也。按之心下濡。則中無阻滯可知。故曰虛煩。香豉、梔子。能撤熱而除煩。得吐則熱從上出而愈。因其高而越之之意也。

梔子豉湯方

梔子（十四枚擘） 香豉（四合綿裹）

上二味。以水四升。先煮梔子。得二升半。內豉。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐則愈。

下利清谷。裡寒外熱。汗出而厥。通脈四逆湯主之。

挾熱下利者。久則必傷脾陰。中寒清谷者。甚則並傷腎陽。裡寒外熱。汗出而厥。有陰內盛而陽外亡之象。通脈四逆。即四逆加乾薑一倍。所謂進而求陽。以收散亡之氣也。

通脈四逆湯方

附子（一枚生用） 乾薑（三兩強人可四兩） 甘草（二兩炙）

上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。

下利肺痛。紫參湯主之。

趙氏曰。大腸與肺合。大抵腸中積聚。則肺氣不行。肺有所積。大腸亦不固。二害互為病。大腸病而氣塞於肺者痛。肺有積者亦痛。痛必通用。紫參通九竅。利大小腸。氣通則痛愈。積去則利自止。喻氏曰。

後人有疑此非仲景之方者。夫詎知腸胃有病。其所關全在肺氣耶。程氏疑是腹痛。本草雲。紫參治心腹積聚。寒熱邪氣。

紫參湯方

紫參（半斤） 甘草（三兩）

上二味。以水五升。先煮紫參。取二升。內甘草。煮取一升半。分溫三服。

氣利。訶黎勒散主之。

氣利。氣與屎俱失也。訶黎勒澀腸而利氣。粥飲安中益腸胃。頓服者。補下治下。制以急也。

訶黎勒散方

訶黎勒（十枚煨）

上一味為散。粥飲和頓服。

附方

千金翼小承氣湯 治大便不通。噦數譫語。（方見上）

外臺黃芩湯 治乾嘔下利。

黃芩 人參 乾薑（各三兩） 桂枝（一兩） 大棗（十二枚） 半夏（半升）

上六味。以水七升。煮取三升。溫分三服。

此與前黃芩加半夏生薑湯治同。而無芍藥、甘草、生薑。有人參、桂枝、乾薑。則溫裡益氣之意居多。凡中寒氣少者。可於此取法焉。其小承氣湯。即前下利譫語有燥屎之法。雖不贅可也。