卷二-诸伤门--湿（湿热）

《张氏医通》 · 清．张温

经云。诸湿肿满。皆属于脾。地之湿气。感则害人皮肉筋脉。阳受风气。阴受湿气。身半以下者。湿中之也。伤于湿者。下先受之。声如从室中言。是中气之湿也。湿胜则濡泻。因于湿。首如裹。湿热不攘。大筋、短。小筋弛长。、短为拘。弛长为痿。因于气为肿。四维相代。阳气乃竭。

首为诸阳之会。其位高。其气清。其体虚。故聪明系焉。却被湿土之独气熏蒸。清道不通。

故沉重不利。似乎有物蒙之。失而不治。湿郁为热。热留不去。热伤血不能养筋。故为拘挛。湿伤筋不能束骨。故为弱痿。素尝气疾。湿热加之。气湿热争。故为肿。诸阳受气于四肢也。今人见膝间关节肿痛。全以风治者误矣。

风寒暑皆能中人。惟湿气积久。留滞关节。故能中。非如中风寒暑之暴也。外中湿者。或山岚瘴气。或天雨湿蒸。或远行涉水。或久卧湿地。则湿从外中矣。其证关节疼重。头重体疼。腹胀烦闷。昏不知人。或四肢倦怠。腿膝肿痛。身重浮肿。大便泄泻。小便黄赤。羌活胜湿汤。若一身尽痛。为风湿相搏。除风湿羌活汤。肢体烦疼。头重鼻塞。或见泄利。或下清血。为风木之邪内干湿土。神术汤。湿毒下血。大便泄泻。四肢沉重。升阳除湿防风汤。若腰以下重着。为湿滞经络。渗湿汤。然病有伤中之不同。伤湿者。足太阳膀胱经也。中湿者。足太阴脾经。或足少阴肾经。伤膀胱则烦渴引饮。小便不利而肿胀。五苓散。着脾则四肢浮肿。不能屈伸。大便多溏。此醇酒浓味水湿等物所伤。湿从内中也。除湿汤。着肾则腰疼身重。小便不利。此醉卧湿地。或下体湿衣所伤。湿从外中也。肾着汤。湿盛身疼。小便不利。体重发渴者。五苓散加羌活。治湿在上在外者当微汗。羌活胜湿汤。在下在内者。当利小便。五苓散。东垣云。治湿不利小便。非其治也。然亦不可过治。病去六七。即当改用理脾之剂。如水去其地犹湿。若过用之。肾水受亏矣。

罗谦甫云。春夏之交。病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转侧难。小便不利。此名风湿。

非伤寒也。阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小误必不可救。初虞世云。医者不识。妄作伤风治之。发汗死。下之死。己未京师大疫。正为此。罗得其说。救人甚多。大抵五苓散能分水去湿。胸中有停饮及小儿吐、欲作痫。五苓散最妙。以中有桂。辛温能散肝脾之结耳。戴复庵云。五苓散。仲景本治太阳汗湿之邪自经犯本。故取治风湿自汗。肢体重痛。渴而小便不利者最宜。若无烦渴小便不利者。此邪犹在经。宜用羌活胜湿汤。或除风湿羌活汤选用。不必拘于前说也。

戴人曰。夏月人之腠理疏豁。元气不闭。故易于伤风伤湿。如汗出未拭而风闭之。则为风湿。

素有热而湿临之。则为湿热。湿久菀亦然也。元气素虚而受湿。则为寒湿。或受于地。或受于天。或受于酒酪、乳。治者宜分别之。如风湿。小建中加黄、白术、羌活、防风。湿热。苓桂术甘汤。寒湿。小青龙加减。阳虚者。去麻黄加熟附、白术。或麻黄加术汤。湿家无汗身烦疼者。麻黄加术汤。伤湿而兼感风。则眩晕呕逆烦热。恶风不欲去衣被。或额上微汗。或身体微肿。汗渍衣湿。当风坐卧。多有此证。麻黄杏仁薏苡甘草汤。或羌活胜湿汤。令微发汗。若大发汗。则风去湿在。已得汗而发热不去者。败毒散加苍术、防己。伤湿又兼感寒。则拳挛掣痛。无汗惨惨烦痛。五积散。风湿脉浮。身重汗出恶风者。防己黄、汤缓脉。风湿相搏。身重烦疼。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤。若其人大便硬。小便自利者。白术附子汤。骨节烦疼掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤。

喻嘉言曰。人身阳盛则轻矫。湿盛则重着。乃至身重如山。百脉痛楚。不能转侧。而此不用附子回阳胜湿。更欲何待。在表之湿。其有可汗者。用附子合桂枝汤以驱之外出。在里之湿。其有可下者。用附子合细辛、大黄以驱之下出。在中之湿。则用附子合白术以温中而燥脾。今之用白术。杂入羌、防、枳、朴、栀、橘等药。且无济于事。况用槟榔、滑石、舟车、导水等法乎。湿家不可发汗。以身本多汗。易至亡阳。故湿温之证。误发其汗。名曰重、。故为深戒。若久冒风凉。以水灌汗。抑郁其阳者。又不得不微汗之。湿家当利小便。此大法也。而真阳素虚之人。汗出小便滴沥。正泉竭而阳欲出亡之象。若以为湿热。恣胆利之。真阳无水维附。顷刻脱离而死矣。湿热、贾真孙曰。湿为土气。热能生湿。故夏热则万物湿润。秋凉则万物干燥。湿病本不自生。因热而怫郁。不能宣行水道。故停滞而生湿也。况形盛气弱之人。易为感受。岂必水流而后为湿哉。人只知风寒之威严。不知暑湿之炎喧。感于冥冥之中也。原病式曰。诸痉项强。皆属于湿。或、肿体寒而有水气。必小便赤少或渴。是蓄热入里极深。非病寒也。治法。宜理脾清热利小便为上。治湿不利小便。

非其治也。湿证有二。湿热证多。湿寒证少。当以脉证明辨之。如脉滑数。小便赤涩。引饮自汗。为湿热证。若小便自利清白。大便泻利。身疼无汗。为寒湿也。湿热身黄如橘子色。而小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤。身黄小便不利而渴者。五苓散加茵陈。烦热小便不利而渴者。桂苓甘露饮。湿热相搏者。清热渗湿汤。肩背沉重疼痛。上热胸膈不利。及遍身疼痛者。属外因之湿热。当归拈痛汤。其人平素阴虚多火。加之走精者。湿袭精窍也。虎潜丸。或拈痛加龟板、白术、牡蛎。湿热之属于里者。则水肿小便不利。当与五苓、神芎辈。分轻重以泄之。后用实脾之剂调理。若夫阴水肿胀。另详水肿本门。

石顽曰。昔人有云。湿热一证。古所未详。至丹溪始大发其奥。故后世得以宗之。殊不知其悉从东垣痹证诸方悟出。然其所论。皆治标之法。绝无治本之方。及读仲景书至痞论中。则湿热治本之方具在。盖伤寒误下。则有痞满之变。然亦有不经攻下而痞者。皆由痰气逆满之故。故仲景特立泻心汤诸法。正以祛逆上之湿热也。湿热证类最多。如鼓胀水肿。呕逆吞酸。黄瘅滞下。腰腿重痛。脚气痹着等候。悉属湿热为患。然皆别有所致而然。咸非湿热之本病也。尝见苍黑肥盛之人。及酒客辈。皆素多湿热。其在无病之时。即宜常服调气利湿之剂。如六君子加黄连、沉香、泽泻之类。夏秋则清燥汤。春夏则春泽汤加姜汁、竹沥。使之日渐消弭。此谓不治已病治未病也。及乎五旬内外。气血向衰。渐至食少体倦。或胸腹痞满。或肢体烦疼。或不时举发。或偶有所触而发。忽然胸高喘胀。烦闷呕遂。甚至上下不通者。须乘初起元气未衰。急投控涎丹十余粒。不下。少顷再服。当此危急之时。不下必死。下之庶或可生。此系专攻湿热痰涎之药。不可与硝、黄辈同视也。世医舍此而用香燥之剂。未有不相引丧亡而已。以与身偕老之固疾。因元气衰惫而骤然僭发。已为九死之候。更兼误治。必无生理。慎勿复药。自贻其咎也。又有素禀湿热而挟阴虚者。在膏粱辈。每多患此。以其平时娇养。未惯驰驱。稍有忧劳。或纵恣酒色。或暑湿气交。即虚火挟痰饮上升。轻则胸胁痞满。四肢乏力。重则周身疼重。痰嗽喘逆。亦有血溢便秘。面赤足寒者。甚则痿厥瘫废不起矣。大抵体肥痰盛之人。则外盛中空。加以阴虚。则上实下虚。所以少壮犯此最多。较之中年以后触发者更剧。而治又与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿。虚火易于僭上。淡渗利水。阴津易于脱亡。专于燥湿。必致真阴耗竭。纯用滋阴。反助痰湿上壅。务使润燥合宜。刚柔协济。始克有赖。如清燥汤、虎潜丸等方。皆为合剂。复有阴阳两虚。真元下衰。湿热上盛者。若乘于内。则不时喘满眩晕。溢于外。则肢体疼重麻瞀。见此即当从下真寒上假热例治之。否则防有类中之虞。即如痰厥昏仆。舌强语涩。或口角流涎。或口眼、斜。或半肢倾废。非内热招风之患乎。历观昔人治法。惟守真地黄饮子多加竹沥、姜汁。送下黑锡丹。差堪对证。服后半日许。乘其气息稍平。急进大剂人参入竹沥、姜汁、童便。、时中。分三次服之。喘满多汗者。生脉散以收摄之。若过此时。药力不逮。火气复升。补气之药。又难突入重围矣。服后元气稍充。喘息稍定。更以济生肾气丸。杂以黑锡丹一分。缓图收功可也。至于但属阳虚。而阴不亏者。断无是理。虽有邪湿干之。亦随寒化。不能为热也。即使更感客邪。自有仲景风湿寒湿治法可推。不似阴虚湿热之动辄扼腕也。其湿热挟外感诸例。另详绪论本条。

〔诊〕、石顽曰。湿脉自缓。得风以播之。则兼浮缓。寒以束之。则兼沉细。此皆外伤于湿之诊也。若湿中三阴。则脉有沉缓沉细微缓之分。治有术附、姜附、桂附之异。盖沉缓沉细。为太少二阴寒湿之本脉。人所易明。独厥阴脉见微缓。世所共昧。今特申之。夫厥阴为风木之藏。内藏生阳。虽有湿着。风气内胜。鼓激其邪。流薄于经络之中。所以脉不能沉。而见阳浮阴缓之象。是知微缓。亦厥阴受邪之本脉。观仲景厥阴例中。可以类推。至于湿袭经中。得人身浊气。蕴酿而为湿热。则脉多软大。若浮取软大。而按之滑者。湿并在胃之痰也。浮取软大。而按之涩者。湿伤营经之血也。湿寒湿热之辨。大略不出乎此。

罗谦甫治中山王知府子。年十三。六月中豪雨水泛。戏水湿衣。至精神昏愦。怠惰嗜卧。次日头痛身热。腿脚重。一医用和解发散。重衾覆之。致苦热不禁。遂发狂言。欲去其衾而不得。汗至四更。湿透其衾。明日循衣撮空。又以承气下之。语言不出。四肢不能收持。有时项强。手足螈、搐急而挛。目左视而白睛多。口唇肌肉蠕动。罗视之。具说前由。盖伤湿盛暑之时。过发其汗。更复误下。虚热生风发痉也。与保元汤加升、柴、芍药、五味、甘草。二日语声渐出。四肢柔和。饮食渐进而愈。

丹溪治一人。患湿气。背如负二百斤重。以肾着汤加桂心、猪苓、泽泻、酒芩、木通、苍术。

服之而愈。

又治一人。腰似折。胯如冰。用除湿汤加附子、半夏、浓朴、苍术而愈。

石顽治沈汝、子。夏月两膝胫至脚痛极。僵挺不能屈者十余日。或用敷治之法。不效。其脉软大而数。令拭去敷药。与当归拈痛汤二剂。汗出而愈。

卷二-诸伤门--湿（湿热）

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