阳明篇1
问曰八。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥实。大便难是也。
不识三阳之名义。不可与之病。不识三阳之病情。不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳。予常非笑之。夫太阳为最外一层。岂太阳为最里一层乎。脾为统血之藏。外主肌肉及四肢。而部分亦主腹。以腹为最里。似矣。然肌肉四肢。并为血脉经络所紧系。恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下。其名义俱不可通矣。盖太者。太初始之谓。阳则以发热言之。太阳之病。风寒袭于表。血液之温度抗于里，血热战胜。始发Ü㈂。故名太阳。犹太阴之病。寒湿由表内陷。血液之温度。不能外抗而转少阳。血分不充。始生里寒。故名太阴也。何谓阳明。明之言盛也。太阳表气不由汗竭。则肠胃不燥。当是时。表热虽发。犹为未盛也。及肺藏之卫气。脾藏之营气。悉化为汗。胃中始病燥实。表热与里热一气。而热乃炽矣。故知阳明者。实壮热之变文。亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者。寒热往来。虽病从燥化。热尚有时而解。其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热。不似阳明之独阳无阴。此正如少阴盛则宜四逆。阳复则宜承气。不烦厥阴之独阴无阳也。故名少阳。三阳之名义既悉。病之异同。乃不得辨焉。太阳阳明所以为脾约者。太阳部分。外则为表。内则为肌。脾主肌肉。肌腠汗泄太过。则脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥。此其所以为太阳阳明也。胃中阳明也。胃中阳热直透肌肉。潮热日发。则胃中益燥。而胃家始实。此其所以为正阳阳明也。少阳之府。为胆为三焦。三焦水道。外散为汗。下行为溺。发汗利小便。伤其胃与大小肠之液。胃中消食之胆汁涸而增益燥烦。于是燥屎结而大便难矣。此其所以为少阳阳明也。
阳明之为病。胃家实是也。
正阳阳明为胃家实。前条已详言之。盖寒沍于表。风袭于肌。则脾阳顿滞而不能食。新食不进。宿食不去。加以潮热日作。胃中之液。悉为潮热所夺。遂成燥屎。由是舌苔黄燥。大渴饮冷。中脘痛而拒按。阙上痛。（内经以阙上属喉间病。此以气色言之也、若阳明燥、气随经上入于胁、则阙上必痛、此予门人慎轩验之。）右髀有筋牵掣右膝外兼痛。（一为予亲验得之。）皆胃家实之明证也。
问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实。大便难者。此名阳明也。
太阳病之传阳明。厥有三因。曰发汗。曰下。曰利小便。夫发汗则肌表病气。当从汗去。不当反因汗而剧。或其人阴液本亏。不胜劫夺。或其人阳气本盛。易于化燥。则胃中津液衰耗于汗后。渴饮而转阳明。亦或一汗之后。潮热不已而转阳明。此因汗而传者也。太阳下证极少。设不当下而下。标阳本寒同陷心下。则为结胸。或标阳独陷。或表寒独陷。则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗。营分阴气继阴于下。而心下所结。独存无气之湿痰。间亦有下利不止者。惟下后潮热为实。故有先用丸药下之。至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热。为内实。故又有先用丸药下之。至自利后。而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例。以下非其法而病气仍留阳明者也。三焦水道。与太阳相出入。随阳上升则为汗。水寒下降则为溺。惟上出者有时复降。下行者不能自还。故有汗后胃中燥竭。津液当还入胃中。汗后液少。不得小便。得小便利者必自愈。此汗后津液当还之明证也。若利小便太过。虽膀胱之水易去。身之发黄易消。而津液既涸。胃必因燥增热。宿食不下。小肠大肠无所冲激。大便格而不下。此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明。所以不离乎三因也。
问曰。阳明病外证云何。答曰，身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。
予前既言阳之为热。明之为盛矣。此节仲师答词。因即当解阳明为热盛之碻剧。身热与太阳之标热同。身热而汗自出。如逢炎署。如近炽炭。则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热。虽当署令遇冰。及井水毛发为之凛然，无他心有所畏忌也。至遇之辄喜。绝估无然所达忤。甚至好风雨而畏晴日。饮寒泉而拒沸汤。则身中阳热。无可复加矣。盖必如是。乃谓之阳明矣。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。问曰。恶寒何故自罢。答曰。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（此条订证）
此二节。申内经一日太阳二日阳明之义。篇中一日二日。皆以一候言之。谓七日也。太阳伤寒。本无热而恶寒。既而血热与外邪相拒。血热渐胜。因而发热。发热不已。因而汗出。夺其胃液。胃中燥实。因而恶热。二日恶寒自止者。言七日以上当传阳明也。按此二节。意味不深。合太阳篇二三日阳明少阳证不见者为不传也观之。理解方为充足。不然。太阳之病。原只有从汗解后不更传阳明者。何所见病至两候恶寒自止。而必传阳明乎。至如阳明居中三语。既与所问不符。又与下答词不接。即非后人为异。亦必他节脱文。于辨证无甚关系。当删之。知我罪我。听之而已。
本太阳病。初得时发其汗。汗先出不澈。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出湒湒然者。是转属阳明也。
此节为不敢用麻桂者痛下针砭。以见畏惠太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者。轻者二三钱。重者四五钱。甚或一剂不愈。连服二剂者。一年中类此者常百数十证。迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅。然后肺与皮毛。乃不至留郁恋余邪。若汗出不澈。时时发热。久乃有汗不解。津液日损。因而转属阳明。且其证呕不能食。与寒邪初犯太阳者同。发热亦同。惟汗出湒湒然者为独异。知邪传阳明之必有潮热矣。予常由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气。则为干呕。寒郁肌表。脾阳内停。则不能食。若病传阳明。则下燥上湿。津液被胃热蒸迫。悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒。因而病呕。不能食者。胃中本有宿食。胃液因汗而耗。燥结不复下行。胃中壅阻。因不能食。由此观之。呕不能食同。所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛。常欲壅被而卧。至一传阳明。则不欲近衣。发热同。而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法。使不误于疑似耳。若不于病理求之，则大谬矣。
伤寒二日。阳明脉大。（此条订证）
此亦申内经二日阳明受之之义也。二日即七日以上。与上节恶寒二日自止同例。此云三日。传写之误耳。（此与上二日自止同、故知三字为二字之误）脉为血管中含有动气者。里寒。则见缩。故小阴寒证。脉见微细。里热。则扩张。故证传阳明。脉见其大。不独在足之跌阳喉旁之人迎见大。即手太阴六部之脉亦大。计其时日。皆当在七日以上。虽然。此亦指冬令伤寒言之耳。若春日。皮毛渐开。传热较易。则为日亦少。至于夏秋间。温病更有。朝见太阳而日中即传阳明者。尤不可以常例论之。自可注家。不明一日之为七日以上。反谓内经传经期日为不足剧。张隐庵又强为说。以为正气相传而不关病气。。夫正气之不受病者。一日之中。何经不达。不知何者为传梦呓也。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是谓系在太阴。太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便鞭者。为阳明病也。
伤寒转系阳明者。其人湒然微汗出也。
太阳表解未彻。留著肌理。即见浮缓。浮为风。缓属足太阴脾。此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温。即发热有汗恶风之证也。肌肉内应于脾。故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理。则身当发黄。金匮云。湿家身色如薰黄。是其明证。惟小便自利。则湿从下泄。故不能发黄。按内经阳明标阳而本热。标阳者即太阳之标热。本热者乃胃底之胆汁。胆汗不能容涓滴之水。惟懒肝液以濡之。若汗泄太过。胃乃生燥。然阳明中气实为太阴。阳明不从标本而从中气。中气化燥。则大便因而转属阳明。不化燥则脾家实而腐秽当去。故此条亦见太阴篇中。但转系阳明。亦必待湒然汗出。否则七八日当传阳明之期。不惟大便不硬。抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同。一泄之后。即无余病。故虽日十余行而必止也。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘发热恶寒脉浮而紧。若下之。则小便难也。（此条订证）
此节上下两腹满字。必有一衍文。玩则腹满则字之义。似腹满见于误下之后。未下时不应腹满。然非腹满医者何因而误下。此必后之腹满字当衍也。所以为阳明中风者。太阳初转阳明。必有潮热。邪风闭遏皮毛。肺气不舒。因而微喘。肌表同病。故发热恶寒。湿热不从汗解。流入太阴部分。因而腹满。阳明燥热。迫胃中胆汁上抗。因而口苦咽干。皮毛不开。故脉浮紧。若以腹满之故。疑为阳明内实。妄行攻下。水液一下而尽。小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱。尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤。或大青龙汤之表里双解。俾风湿由汗而解。设中脘不运。更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。
阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。
阳明之为病。以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚。风固能中之。寒亦能中之。但风气散。散则脾阳不受阻厄。胃中能磨水谷。所以能食者。胃中暖故也。寒气凝。凝则脾阳内停。胃底肝胆之液不能消谷及水。所以。不能食者。胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声。谓阳明中见之气虚寒。殊不必。
阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足敢然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
阳明者。热盛之变文。至于中寒。则外阳而内阴。表热而里湿。阴寒凝沍则机发内停。不能食者。脾不引胃不磨也。寒湿下注。则水道腐秽。小便不利者。上汗浊下粘滞也。寒湿在里。逼浮阳而外泄。故手足湒然汗出。湒然者。微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃。由脐下痛引少腹。因作固瘕。固瘕即俗白痢。粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮。阙上痛。夜不安睡。不大便诸证。亦常以大承气汤下之。然所下之物。有时初不见粪。但见小腻之白物。甚有下至二三次而始见粪者。予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴。直四逆汤证耳。但以二证。皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者。大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥。中脘受太阴之湿。设攻其下燥。中脘之湿必且随之俱下。下急温之。恐寝成寒湿下利矣。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节痛。翕翕如有热状。奄然发热。湒然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共併。脉紧则愈。
阳明病初欲饮。既非胃中水谷不别。断无粘腻之湿邪渗入膀胱。则小便当利。大便当燥。其人骨节反痛。此风湿相搏之证也。夫湿痹之证。关节疼烦而痛。小便不利。大便反快者。则但当利其小便。若风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣者。则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利大便反快者。湿越于下。故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节。故宜从腠理以泄之。此证小便不利大便自调骨节痛与小便不利大便反快之证略相似。然则仲师何不言当利小便。曰此可以片言而决也。反快云者。水湿有直趋下游之势。自调不过润下而已。非有暴迫下注之状也。水气不下陷。其势犹能外泄。故当有热状翕翕外浮。奄忽之间。发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气与汗共併脉紧则愈三言。向来注家。多未了解。不得不略为分析。盖水气属卫。行脉外而达皮毛。谷气属营。行脉中而发腠理。营气胜于卫气。则脾阳内动。汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧。营气方盛。病邪在表。难一汗而愈也。
阳明病欲解时。从申至戊上。日昃而阳衰。阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫。阳盛之时。不能升越。必待阳衰而始见。观夏令暑雨。多在日斜之候。即晴日村落雾霭之气。亦多在傍晚。此可见申至戊上。乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主。此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证。遇阴气而始解。故阳明欲解时。从申至戊上。其有热发于申至戊上者。皆太阴病也。金匮云。病者一身尽痛。发热。日晡所剧者。此名风湿。是为明证。或言日晡所本篇两见。一为吐下后五六日至十余日不大便日晡所发潮热。一为病人烦热汗出则解又如疟状日晡所发热者属阳明似申至戊上。实为阳明主气。不知阳明热证。得日晡所阴气当解。而反剧者。自非本有寒湿。得微阴而增重。必肠胃燥实。而反抗之力强也。然则阳明主气。其在巳至未上乎。（大凡阳明证、日中必剧、其反见形寒者，并宜温药。）历来注家。泥于干支生克。而不明天人相感之理。故特表而出之。（夏令稻叶上露、日未螟而已成珠颗、远望之如烟气上腾、此亦阳降阴升之证也。
阳明病。不能食。攻其热。必秽。所以然者。胃中虚冷故也（此条订证）
阳明胃府。受病于寒湿。以致脾胃不磨。水谷不化。此时阴盛则病进。而为寒湿下利四逆证。阳回则病退。而为潮热便流溏胸胁满之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热。则胃中微阳。为阴寒所固。必且格拒上出。遂病呃逆。盖不能食者。胃中本自虚冷。今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者。饮水犹病呃逆。岂能更容寒药。若得此证。非用大剂四逆理中合吴茱萸汤。以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴。甚成一转而成腹满加哕之死证。此其不可不慎也。以其人本虚二句。似属编者注文。当删去之。
阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
胃底肝胆之液。并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足。则其脉必迟。迟者。虚寒之脉也。太阳篇云。脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热。尚然不能消谷。何况乎迟。以故食难过饱。饱即气壅湿聚而生内热。气逆于上。则为头眩。湿壅于下，则小便难。此寒热不食。食即头眩。心胸不安。所以久久发为谷瘅也。加以小便既难。其腹必满。此证非去其寒而行其湿。虽下以茵陈蒿汤。其腹满当然不减。窍意当于茵陈蒿汤内重加生术附以行之。所以然者。则以胃虚脉迟。中阳不运。非如胃实之谷瘅。脉见滑大者。可以一下而即愈也。（此条并见金匮、予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子、曾于治金予久病见之。）
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此久虚故也。
病至热盛。迫胃中津液由肌理外泄。法当多汗。故阳明为病。常以潮热为外候。而反无汗者。里虚故也。无汗而如虫行于皮中汗欲出而不得者。里虚而表亦虚也。（风湿证服防已黄芪汤亦然、表虚故汗不易出也。）盖阳明多气多血者。皆由水谷入胃蒸化。血多则汗自出。虚则分肉不热。卫阳不达。故汗欲出而不得。如虫行皮中也。此证宜于放已黄芪汤中略加麻黄。使汗从皮中外泄则愈。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕手足不厥者。头不痛。阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳嗽者。咽不痛。
阳明胃府。含厥阴肝液。少阳胆液。以为消融水谷之助。此说发于近代西医。然仲师伤寒金匮中。往往含有此意。惜注家未有发明耳。夫阳明之病。反无汗而小便利。则湿消于下而热郁于胃。（肝与胃同部）胃中有热。则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥。胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆。串于脑部。则病头痛。此柴胡龙骨牡蛎汤证也。（俗名肝阳头痛）盖厥而呕者。火上逆则为头痛。火下行。则便脓血。其证异其理同也。若但头眩不恶寒。为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷。故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部。故其人咽痛。但欲清炎上之火。必当引热下行。此大黄黄连黄芩汤证也。（俗名木火刑金）若失时不治。则其喉必痹。（俗名喉X壅）否则亦必待便脓血而后愈。（厥阴篇咽中痛者、其喉为痹、便脓血者。其喉不痹。）所以然者。阳明热甚则肝阴伤。肝为藏血之藏。肝虚于上。而脓血便于下。所谓铜山西崩洛钟东应也。
阳明病。无汗。小便不利。心中奥农者。身心发黄。
阳明病。被火。额上微汗出而小便不利者。必发黄。
发黄有数证。一为发汗太过。劫血液外泄皮中。隐隐见黄色。一为风湿内阻。身如薰黄。一为阳明之燥已成。太阴之湿未化。而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢。郁于皮里膜外。而成阳热无实之发黄。若汗不外泄。小便不利者。则为水郁之发黄。即因火薰而额上微汗。而余证依然不减。其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中。虽累月而莹洁如故。易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者。为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人。小便必黄。湿郁于表。身疼发热。其面亦黄。今太阳水气。既不能外泄于皮毛。又不能下出于肾膀。复为阳闭之热上下交迫。则水湿之变为黄色者。留著于皮毛之内。而一身发黄。但表里不通。阳明胃热郁结于心下。而心中为之懊农。得此证者。惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解。则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄。而黄自退。要X P119未可以发汗得小便之治治之也。
阳明病。脉浮而紧者。心潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
此节以近似之脉。示人以虚实之辨也。阳明之脉。滑大为正。而浮紧者少。滑大而实者为正。但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳。则其脉紧。此时营气方盛。足以拒外邪而不纳。故浮而见紧。即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病。正有水不胜谷气。一见脉紧。即奄然发热。湒然汗出而解者。以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧。虽不能汗出而解。必有潮热。而发作必在日晡所足太阴脾当旺之时。所以然者。以脾主肌肉。当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧。则营气弱矣。营气弱者。不能作潮热。故当卧寐之时。营气适行于阳。即为盗汗。潮热者桂枝汤主之。此卫不与营和。先其时发汗之例也。盗汗者桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此金匮虚劳篇治亡血失精之例也。
阳明病。口燥。但欲嗽水不欲咽者。必衄。
阳明之热。结于中脘。则为燥屎。结于大肠。则右髀筋缩牵掣右膝外兼而不良于行。由中脘上薰于脑。则阙上痛。甚则满头皆痛。凡此皆实热为病。宜大承气汤急下之证也。若内无实热。阳热独盛于上。则其随经而入脑。脑中热。则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘故但欲嗽水而不欲咽。脑中热。则颅骨缝开。血从阙上下注鼻孔而为衄。今人鼻衄之时。额上沃以凉水。其血立止。此即额上骨缝遇凉即合。遇热则开之明证。惟暴病见此证。与汗出同。热随血泄。当可一衄而愈。不似久病之人。兼见胸满唇痿脉微大来迟者。为有瘀血之桃核承气证也。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦不了了者。此必大便鞭故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞭。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此节当属太阳证。发端便言阳明病者。实编辑者以此条在阳明篇而改串之也。太阳之为病除太阳伤寒外。往往见发热汗出之证。则自汗出原不定属阳明。况既属阳明热证。重发其汗。必且昏不知人岂有发汗而病反差之理。日重发其汗已差者。明其为太阳病也。曰尚微烦不了了者。明其为太阳之表已解。而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪。则当仍于太阳求之。盖太阳寒水。发于皮毛肌腠者为汗。而出于肾膀者为溺之二者。皆取资于胃中水液。水液散之则易耗。养之则易复。故太阳篇云。凡病。若发汗若吐若下若亡血亡津液。阴阳和者必自愈。又云。大下后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。得小便利必自愈。今以自汗之证而重发其汗。则胃中津液既少。必不能由小肠下润大便。而大便因燥。设遇此证。当以小便多少为验。若小便本多而今少。则水饮所入。当由胃输入小肠大肠。大便虽硬。不久亦能自下。此证无潮热。无谵语。无满头痛。不见阳明证象。虽不大便。亦无所苦。盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中。实为上三不可攻起例。本条要非正文。读者勿误认为阳明可也。
伤寒呕虽有阳明证。不可攻之。
此上湿下燥之证。必当先治其呕。而后可行攻下。盖即金匮病人欲吐不可下之之说也。胃中郁热上泛。湿痰壅于上膈。便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者。则吴茱萸汤以降之。否则无论何药。入咽即吐。虽欲攻之。乌得而攻之。故必先杀其上逆之势。然后可行攻下。予每遇此证。或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热而用萸连汤者。呕吐既止。然后以大承气汤继之。阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字。即隐示人以可攻。若不于无字处求之。但狃于胃气之虚。视芒硝大黄如蛇蝎真磕睡汉耳。
阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
此证有虚实寒热之不同。必详辨脉证而后定可攻与否。盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。盖藏结之心下硬满。与结胸同。而结胸一证。则由中风误下。风为阳邪。阳邪内陷。易于化燥。水从燥化。则为痰涎。故宜芒硝大黄以通肠胃。甘遂以达痰。于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气。于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内。而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里往来寒热者。乃可攻之。是故阳浮于外。脉见大者不可攻。结胸证悉具。外见烦燥者不可攻。为其孤阳外浮。如油灯之垂灭。非加膏油。浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之。尚恐不及。奈何更行攻下乎。盖心下硬满之不可攻。原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者。一为不往来寒热。一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状。但以藏结证舌上苔滑求之。则结胸证阳热在里。舌上之苔。亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者。自非阳浮于外之结胸证。必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外。则一下而里寒益甚。阴寒在里，则一下而清阳不升。利将何自而止乎。惟此节亦当于言外领悟。观利止者。愈四字。即隐示人以心下硬满之证。实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻。不独大陷胸汤丸并为实设。而寒实结胸之白散。心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。
阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热。色黄。小便不利也。
此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气拂郁在表。当解之薰之。盖此证不惟表热无汗。两太阳穴必痛。或用麻杏石甘汤表里双解。或并用药汁烧沸取下。俯首药甑之上。蒙衣物而薰之。则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里。于是汗液欲从外泄者。反挟表阳内陷而成湿热。夫水清洁而流。流则小便利。小便利者。不能发黄。湿以胶粘而滞。滞则小便不利。小便不利者。故热郁而发黄。设因误攻而见此证。欲救其失。惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚。栀子柏皮汤。亦当可用也。
阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤。
调胃承气汤方
芒硝（半觔）甘草（二两灸）大黄（四两去皮、清酒洗）
右以水三升。煮大黄甘草取一升。去渣。内芒硝。更上微火煮令沸。少少温服之。
不吐不下。似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热湒然汗出之阳明病。则胃中已燥。胃系上通于心。胃中燥热。故心烦。恶人多言。不耐久视书籍。不欲见生客。似愠非愠。似怒非怒。烦出于心而所以致烦者。则本于胃中燥热。故见此证者。譬犹釜中沸水。釜底之薪不去。则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证。动称邪犯心包。犀角羚角至宝丹等。任意杂投。卒至胃中燥热。日甚一日。以至枯槁而死也已。
阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足湒然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
大承气汤方
芒硝（半觔）大黄（四两酒洗）枳实（五枚炙）厚朴（半觔、炙去皮）
右四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去渣。内大黄煮取二升。去渣。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下余勿服。
小承气汤方
大黄（四两）、厚朴（二两）、枳实（三枚）
右三味。以水四升。煮取一升二合。去渣。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣勿服。
脉迟为胃中虚寒。前于食难用饱条内。已略言之。特其义尚有未尽。不得不更申前说。盖胃中谷气。实为生血之原。胃所以能消谷者。胆汁实为主要。胆火随卫气而动。卫气心尽行于阳。自下而上。由三焦还入于胃。则能食。由心而入脑。则思虑强。夜则行于阴。自脑渐降。则思虑少。由胃而下入于肾。故不饥不渴。由肾而入膀胱。故小便多。黎明则达于宗筋。故宗筋张。浃晨而起。小便一泄其热。乃又随卫阳而下出。少年多愁之人。往往饮食锐减。思虑恍惚者。当由夜行于阴之时。伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱。胆火盛而纳谷多。富其生血之原。故脉数。胆火虚而纳谷少。生血之原不足。故脉迟。人之一身。血为最热。血分充故里温迫水气外泄。而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容。）血液虚。故里温不胜水气。水气留著肌理而其体重。（老年食少，肌肉枯燥无汗。故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作，垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石。）故病者因胆汁不能消谷。损其生血之原。于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒。病机渐入阳明。而汗出不彻。其身必重。此证若恶风而见浮脉。即为防已黄芪汤证。但见短气腹满而喘。外有潮热。即阳气有外达之机。可用桂枝加厚朴杏仁以助之。所谓喘家用桂枝汤加厚朴杏子佳也。惟外已解者。乃可攻里。但令手足湒然汗出。则胃液悉化为汗。不复下行滋溉。肠中大便已燥。乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒。其外未解。犹为麻杏石甘汤证。承气汤不中与也。若腹大满不通。不得已而用下法。亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通。并小承气汤亦可不用。近人于此证。不识为太阴阳明合病。名之曰湿温。舍苍术白虎汤一方外。更无余事。曾亦知表气不远。湿留肌腠者。有时当从汗解乎。又其下者。反用生地石斛等滋阴之品。锢其表汗。汗液结成细菌。名之曰白㾦P124。虽未必致人于死。亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年。未见有发白㾦P124者。亦可信医家制造之别有专长也。
阳明病。潮热。大便微鞭者。可与大承气汤。不鞭者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。饮水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
俗语有之。肺腑而能语。医师面如土。言内藏之未易臆断也。故近代医家。每有试药之法。审断不确。先用轻剂以尝之。辨证即精。然后改用重剂。虽未免徘徊观望。然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明病。惟热发而汗泄者。方可与论大便燥实与否。而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚。未足言攻下也。不大便六七日。似可以攻下矣。然肠中燥实与否。尚未可定。而必先用小承气以尝之。服药后。肠中苟已燥结。大便当下不下。而但转矢气。则燥实显然。然后用大承汤汤。可以一下而愈。若不转矢气。而大便初硬后溏。虽外见阳明之燥。中实含太阴之湿。以里湿之证。又经妄下。甚之以虚寒。则湿之所聚。腹必胀满。胃气虚寒。食入则吐。下湿上燥。渴欲饮冷。入咽即病哕逆。后文所谓胃中虚冷不能食者。饮水则哕。即此证也。得此证者。吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏。即所以和渗入胃底之胆汁。兼用人参姜枣以救胃气虚寒。则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热。必其大便当燥。仍宜用小承气汤试之。以观其转矢气与否。若转矢气。方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证。不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气。攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻。属小承气说。直谵语耳。
夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦亡。
语言之发。必经思虑而后出。心之元神藏于脑。凡有思虑心为主而脑为役。是故事关探讨。则仰首而神凝；暴受惊恐。则颠眩而神昏。明乎此。然后可与言郑声谵语之理。本条云夫实则谵语。虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦死。张隐庵以为因虚而致谵语。即郑声。并谓此下十二节。皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之。其理固未明也。夫热郁则邪实。病久则正虚。固当有一病而兼谵语郑声者。固不得谓何证当见谵语。何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍。胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄。脑为神舍。久病虚羸，精气耗散。则游魂不归。故卧榻之旁。忽见有鬼出入。或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼。似梦似醉惊呼叫号。是为谵语。或忽在通衢。忽浮大海。恍惚迁变。一时欲归不得。口中呶呶不休。是谓郑声。要知阳明化燥。惟精气壮实者。或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外。神气外浮恐亦有魂游墟莽之象。若不急下。往往枯燥而死。甚可痛也。惟见此证者。要亦不能无辨。均之虚也。生死之间若死与梦人方卧寐。神魂从泥丸出。日有所思而梦见之。即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉，即神返其舍。生气存焉耳人之将死也。神魂亦从泥丸出营营而上浮。忽忽乎远逝如叶脱如烟之散。则一去而无归矣。故同一神不守舍。不自约束之谵语郑声。关于阳热上薰者。是之谓逼。去其所逼而反本有余。关于精气内夺者。是之谓脱。固其所脱。而犹恐不及。是故阳将上脱。则直视谵语而喘满。阴液内亡。则直视谵语而下利。之二者。不下亦死。况经妄下。临证者不可不慎也。阳明郁热上薰于脑。脑中燥热。目系强直。神经瞀乱。则直视而谵语。但见此证而并见喘满或下利者。何以知其为必死。盖直视谵语。原为胃中燥实之证。直视谵语而一时并见喘满。则胃中阻隔。吸入之气。至中脘而止。不能下达丹田。吸入之气。与呼出之气并居。肺不能容。是为喘满。其为当下。较然无可疑者。然金匮有言。吸而微数。其病在中焦实也。下之则愈。虚者不治。又曰在上焦者其吸促。在下焦者其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。夫在上焦者其吸促。为肺虚气弱。在下焦者其吸远。为肾虚不能纳气。皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振。为气虚形脱之实证。而为三证所同。然则喘满之所以必死者。亦当有此虚象。按暴病之人。胃有宿食。妨其呼吸。一下而其气即调。至于久病虚羸。呼吸之间。肩背俱动。形气不能相保。不下固不免于死。然骤然攻下。胃中有宿食方动。而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者。所以为必死之证也。金匮云下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。盖非胃中燥实。胃热不上攻脑部。断不至神识昏迷而发谵语。虽在下利。其为当下无疑。然何以同一谵语。加之以直视。即为死证。盖直视在太阳温病条内。为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下。阳明燥气。叶将内藏津液。薰灼殆尽。并脑中目系俱燥。加以协热而利。迫水下泄。则肠胃必无余润。虽于攻下药中。加入生地石斛麦冬玉竹润燥之品。正恐一杯之水。不救车薪。明知不下必死。其如下之不动何。此直视谵语而兼下利者。所以为必死之证也。
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。
太阳篇云。发汗后重发汗。必恍惚心乱。又云。伤寒脉浮。以火迫劫亡其阳。必惊狂，所以然者。汗大出而阳气暴张。心神不能自持。脑部一时昏眩。不甚则恍惚心乱。甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来。惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语。何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者。脉何以有短与自和之别。此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致。故亡血者不可发汗。衄家不可发汗。发汗则其血益虚。脉短者。血虚之明证也。阳浮于外。惟里阴充足者。阴气外接。犹得渐归其根。若阳越于外。阴竭于内。阴阳两竭。能久存乎。此脉自和者所以不死。脉短者所以不免于死也。
伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。
发端但言伤寒。以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒传阳明。则上湿而下燥。是故寒湿壅成痰涎。胸中痞硬。气冲咽喉而不得息。则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者。调胃承气汤以下之。（此条言太阳正病、凡大柴胡桃核承气泄心陷胸证诸汤皆不在此例）而太阳病依然不解。不大便五六日。上至十余日。则叶经二候。日晡所发潮热。不恶寒。病状已转阳明。加以独语如见鬼状。其为谵语无疑。俗所称热病似崇也。但病有微甚。轻则谵语。剧则发狂。即不见狂。而热邪暴张。充塞脑部。蒙弊清窍。一发即不识人。心气恍惚。则循衣摸床。惕而不安。阳热上逼于肺。则为微喘。上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视。譬之卉木枝条。荣茂则柔，一经枯搞则挺而不屈。一为暴压之直视。譬之草上青虫。任其游行。则曲折宛蜒。执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一。脉之所属。固当按脉以决死生。弦与紧相类。以有所逼迫而营气外出之象。如衄家发汗。脉紧急。直视不能润。可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀。则内脏阴液尚存。一经去其胃实。便当引阳气下行。血行之菀于上者。亦且随之而降。故脉弦者生。润泽为滑。枯燥为涩。涩为里虚。本篇谵语潮热脉滑而疾。服小承气汤。明日不大便。脉反微涩。为难治。可证也。内脏阴液已竭。则暴出之热邪。循阳络上迫于脑者。为厥阳独行。而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之。譬之枯港行舟。风帆虽利。其如不动何哉。故脉涩者死。设不大便十余日。但见潮热谵语。而无不识人循衣摸床诸危证。则内实显然。阴液无损。直可决为大承气汤一下即愈之证。不必更尽三剂。此非慎于药。良由病轻故耳。
阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥。大便必鞭。鞭则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。
阳明为病。法当多汗。为其热盛也。水气外泄。则胃液内燥。不能由小肠渗入大肠。而大便因硬。燥气上蒸。则脑中清窍蒙翳。发为谵语。此证不因吐而起。内脏精气未伤。故攻下较易。更不需大承气汤。即改用小承气。一服而谵语止。即不妨舍其余药。盖以视前证为尤轻故也。张隐庵既以诫慎目之，愚哉。
阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤。
内脏有所停蓄。则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑。妇人妊娠者滑。肠胃宿食不去者滑。金匮宿食篇云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。即此例以推之。则脉滑之可攻。决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者。何以但言小承气汤主之。盖谵语为大便心硬之证。大便之硬为小承气汤之证。然犹必稍稍予之。以验转矢气与否。若转矢气续进一升。大便即当自下。若不转矢气而脉反微涩。则肠内津液本虚。此即上脉涩则死之证。虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行。则脉当跳动。上出鱼际断无大便欲行脉反见涩之理。脉反微涩者。肠内绝无余润。燥矢结如羊矢马屎者。一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者。言无济也。治之者用皂矾半斤。开水泡。倾入净桶。乘热坐于其上。其气由肛门薰入。肠内燥矢。必化水而下。常见乡人忌临家肥田之屎。投皂矾于屎池。一夕悉化为水。苟能依法用之。或能于不治之证。救活一二。盖亦莫大功德也。
阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤。若能食者。但鞭耳。（此条订证）
阳明病而见谵语潮热。其大便必硬。断未有腑气不通而能食之理。然则仲师何以言反不能食。曰此仲师失辞不可为训者也。原其意旨。不过胃潮热之时。胃中宿食。或乘未经燥实而下行。则肠胃虚。当不至恶闻食臭。今反见食而饱满。或稍稍纳谷而胀痛。则胃中宿食。必因津液外泄。化为臭秽坚实之燥屎。欲下入小肠而不得。自非用大承气汤以攻之。病必不除。若稍稍进糜粥。亦无所苦。此即谓之能食。虽潮热谵语。不过肠中便硬。胃气固无损也。此盖为小承气汤的证。故予谓宜大承气汤五字。当在五六枚也下。今在但硬耳下。实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者。反谓不可下能食。而但有便硬之证者。反谓宜大承气汤。颠倒谬误。贻害不浅。特订正之。（玩但字、耳字、语气极轻、必字、也字语气极为郑重、宜大承气汤究竞当属何证、通人皆当辨之、独怪陈修圆每作张氏就声虫、并谓不敢妄言错节、愚哉。）
阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泄之。湒然汗出则愈。
厥阴少阳与阳明合病。病发于厥阴之燥。肝液不能养胆。致胆火消水与食。留为胃病。予于金匮消渴见之。病发于阳明之燥。伤及厥阴。胆火内动。迫血妄行。累及肝经。予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部。故肝胆余液。为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼。则肝阴虚而胆火盛。胆火盛。则挟胃中燥热上迫于脑部。因而谵语。血室即胞中血海。血得温则行。遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛。胆胃阳热窜入血室。逼血横行。因而下血。但头汗出者。胆胃之热。独行脑部故也。期门为肝穴。在乳旁一寸。刺期门。实所以泻胆火。但今胆火微泄。杀其横行之势。其气乃还归中部。与胃中津液并居。于是胃中津液外泄。湒然汗出。还见阳明本象。而下血谵语止矣。
汗出谵语者。以有燥粪在胃中。此为风也。须下之。下之则愈。宜大承气汤。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。（此条订证）
阳明为病。法当多汗。津液泄而胃中燥。胃中宿食。薰灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热。上凌脑部。脑气昏晕。遂发谵语。此证当用大承气汤。无可疑者。惟此为风也。及过经乃可下之数语。正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者。为阳明习见之证。何以知其为风。何谓过经乃可下。且所过为何经。其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证。中风本发热有汗。其表自疏。汗液外泄，不待一候之期。胃中即能化燥。过经为太阳证罢。不恶风之谓也。惟下接下之太早语言。必乱以表虚里实故也三句。至为难解。汗出原属表虚。胃燥本为里实。若谓表虚里实为不当早下。岂一候已过。而作再经。即不为表虚里实乎。何谓过经乃可下乎。且未下已发谵语。又何谓下之太早语言必乱乎。盖仲师所谓表虚。特以太阳风邪未解言之。风主疏泄。故汗常出而表之为虚。若风邪外解。即表汗当止。但存里实。肌腠之间。即不为风邪留恋。乃不至随下后虚气上攻。神经卒然务乱。故前此之谵语。出于胃中燥热。后此语言之乱。由于风邪未解。并下后燥气而上攻。谵语者不死。语言之乱为脑受冲激。或不免于死。微甚之间判若天润。早下之为禁例。实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按下之则愈二句。当与须下之直接。不当属于节末。特订正之。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津夜越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
伤寒四五日。犹在太阳七日期内。脉当浮紧而反见脉沉喘满。此为何气变证。治伤寒者不可不知也。人当饮食于胃。其气散布为卫。故水气在皮毛。食入于胃。其精内蕴为营。故谷气在脉。谷气胜。则营气抗拒外邪。而脉见浮紧。谷气弱。而水气胜。则营虚不能外达。水湿内陷则喘。其责在肺，谷气不行则满。其责在脾。病不在皮毛肌腠。脉乃转浮而沉。金匮水气病其脉多沉者。脉中谷气少也。伤寒本不能食。胃中生血之原。一时不续。则血热渐减。不能充溢孙络。因而脉沉。沉为在里者。即金匮所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚。静而养之。犹恐不济。而反援太阳阳明合病喘而胸满之例。用麻黄汤以发其汗。劫胃中津液外出。以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实。则阴液不足。不能制阳明燥气。于是浊热上冲脑部。心神恍惚。发为谵语。愚按。此证宜厚朴杏仁以定喘。小承气汤以祛满。使胃中微和而谷气自行。喘满既定。即脉之沉者亦起矣。
阳明病。腹满。身重难以转侧。口不仁。面垢。遗尿。发汗则谵语。下之额头上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎汤主之。（此条订证）
白虎汤方
知母（六两）、石膏（一觔）甘草（二两）、粳米（六合）
右四味。以水一斗。煮米熟。汤成去渣。温服一升。日三服。
此条为阳明经证。发端三阳合病四字。当在后文脉浮而紧条。传写之倒误也。夫脉紧属太阳。咽燥苦属少阳。不恶寒反恶热属阳明。此三者。皆三阳篇提纲。固当为三阳合病。本条则无之。可知历来注释家。望文生训。皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴。太阳将传阳明。必上湿而下燥。故有脉迟汗不出不恶寒者。亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽。内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴。上冒咽喉而出。则口中糜碎。舌苔干腻而厚。至不能辨五味。下逼于肾膀。则小溲不禁。此时若发其汗。则胃中燥热上攻脑部。必至心神恍惚。发为谵语。若用硝黄以下之。则浮热上冒阳明经脉入脑之处。而额上生汗。额上者，阙上也。（两眉间为关、为愁苦者见颦蹙之处、孟子所谓颦蹙、即两眉间也。）阳明胃中燥实。则阙上痛。故误下后。浮热上冒。则阙上生汗。脾主四肢。胃亦主四肢。误下后脾胃阳虚。故手足逆冷。故欲救谵语之逆。宜小承气。欲救四肢逆冷。宜四逆理中。盖此证不当急治。必待自汗出。然后可用白虎汤泄肌理之湿热。脾从汗解。此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下谵语字亦为衍文。若本有谵语。下文发汗则谵语。当作何解乎。
不识三阳之名义。不可与之病。不识三阳之病情。不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳。予常非笑之。夫太阳为最外一层。岂太阳为最里一层乎。脾为统血之藏。外主肌肉及四肢。而部分亦主腹。以腹为最里。似矣。然肌肉四肢。并为血脉经络所紧系。恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下。其名义俱不可通矣。盖太者。太初始之谓。阳则以发热言之。太阳之病。风寒袭于表。血液之温度抗于里，血热战胜。始发Ü㈂。故名太阳。犹太阴之病。寒湿由表内陷。血液之温度。不能外抗而转少阳。血分不充。始生里寒。故名太阴也。何谓阳明。明之言盛也。太阳表气不由汗竭。则肠胃不燥。当是时。表热虽发。犹为未盛也。及肺藏之卫气。脾藏之营气。悉化为汗。胃中始病燥实。表热与里热一气。而热乃炽矣。故知阳明者。实壮热之变文。亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者。寒热往来。虽病从燥化。热尚有时而解。其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热。不似阳明之独阳无阴。此正如少阴盛则宜四逆。阳复则宜承气。不烦厥阴之独阴无阳也。故名少阳。三阳之名义既悉。病之异同。乃不得辨焉。太阳阳明所以为脾约者。太阳部分。外则为表。内则为肌。脾主肌肉。肌腠汗泄太过。则脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥。此其所以为太阳阳明也。胃中阳明也。胃中阳热直透肌肉。潮热日发。则胃中益燥。而胃家始实。此其所以为正阳阳明也。少阳之府。为胆为三焦。三焦水道。外散为汗。下行为溺。发汗利小便。伤其胃与大小肠之液。胃中消食之胆汁涸而增益燥烦。于是燥屎结而大便难矣。此其所以为少阳阳明也。
阳明之为病。胃家实是也。
正阳阳明为胃家实。前条已详言之。盖寒沍于表。风袭于肌。则脾阳顿滞而不能食。新食不进。宿食不去。加以潮热日作。胃中之液。悉为潮热所夺。遂成燥屎。由是舌苔黄燥。大渴饮冷。中脘痛而拒按。阙上痛。（内经以阙上属喉间病。此以气色言之也、若阳明燥、气随经上入于胁、则阙上必痛、此予门人慎轩验之。）右髀有筋牵掣右膝外兼痛。（一为予亲验得之。）皆胃家实之明证也。
问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实。大便难者。此名阳明也。
太阳病之传阳明。厥有三因。曰发汗。曰下。曰利小便。夫发汗则肌表病气。当从汗去。不当反因汗而剧。或其人阴液本亏。不胜劫夺。或其人阳气本盛。易于化燥。则胃中津液衰耗于汗后。渴饮而转阳明。亦或一汗之后。潮热不已而转阳明。此因汗而传者也。太阳下证极少。设不当下而下。标阳本寒同陷心下。则为结胸。或标阳独陷。或表寒独陷。则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗。营分阴气继阴于下。而心下所结。独存无气之湿痰。间亦有下利不止者。惟下后潮热为实。故有先用丸药下之。至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热。为内实。故又有先用丸药下之。至自利后。而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例。以下非其法而病气仍留阳明者也。三焦水道。与太阳相出入。随阳上升则为汗。水寒下降则为溺。惟上出者有时复降。下行者不能自还。故有汗后胃中燥竭。津液当还入胃中。汗后液少。不得小便。得小便利者必自愈。此汗后津液当还之明证也。若利小便太过。虽膀胱之水易去。身之发黄易消。而津液既涸。胃必因燥增热。宿食不下。小肠大肠无所冲激。大便格而不下。此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明。所以不离乎三因也。
问曰。阳明病外证云何。答曰，身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。
予前既言阳之为热。明之为盛矣。此节仲师答词。因即当解阳明为热盛之碻剧。身热与太阳之标热同。身热而汗自出。如逢炎署。如近炽炭。则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热。虽当署令遇冰。及井水毛发为之凛然，无他心有所畏忌也。至遇之辄喜。绝估无然所达忤。甚至好风雨而畏晴日。饮寒泉而拒沸汤。则身中阳热。无可复加矣。盖必如是。乃谓之阳明矣。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。问曰。恶寒何故自罢。答曰。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（此条订证）
此二节。申内经一日太阳二日阳明之义。篇中一日二日。皆以一候言之。谓七日也。太阳伤寒。本无热而恶寒。既而血热与外邪相拒。血热渐胜。因而发热。发热不已。因而汗出。夺其胃液。胃中燥实。因而恶热。二日恶寒自止者。言七日以上当传阳明也。按此二节。意味不深。合太阳篇二三日阳明少阳证不见者为不传也观之。理解方为充足。不然。太阳之病。原只有从汗解后不更传阳明者。何所见病至两候恶寒自止。而必传阳明乎。至如阳明居中三语。既与所问不符。又与下答词不接。即非后人为异。亦必他节脱文。于辨证无甚关系。当删之。知我罪我。听之而已。
本太阳病。初得时发其汗。汗先出不澈。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出湒湒然者。是转属阳明也。
此节为不敢用麻桂者痛下针砭。以见畏惠太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者。轻者二三钱。重者四五钱。甚或一剂不愈。连服二剂者。一年中类此者常百数十证。迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅。然后肺与皮毛。乃不至留郁恋余邪。若汗出不澈。时时发热。久乃有汗不解。津液日损。因而转属阳明。且其证呕不能食。与寒邪初犯太阳者同。发热亦同。惟汗出湒湒然者为独异。知邪传阳明之必有潮热矣。予常由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气。则为干呕。寒郁肌表。脾阳内停。则不能食。若病传阳明。则下燥上湿。津液被胃热蒸迫。悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒。因而病呕。不能食者。胃中本有宿食。胃液因汗而耗。燥结不复下行。胃中壅阻。因不能食。由此观之。呕不能食同。所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛。常欲壅被而卧。至一传阳明。则不欲近衣。发热同。而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法。使不误于疑似耳。若不于病理求之，则大谬矣。
伤寒二日。阳明脉大。（此条订证）
此亦申内经二日阳明受之之义也。二日即七日以上。与上节恶寒二日自止同例。此云三日。传写之误耳。（此与上二日自止同、故知三字为二字之误）脉为血管中含有动气者。里寒。则见缩。故小阴寒证。脉见微细。里热。则扩张。故证传阳明。脉见其大。不独在足之跌阳喉旁之人迎见大。即手太阴六部之脉亦大。计其时日。皆当在七日以上。虽然。此亦指冬令伤寒言之耳。若春日。皮毛渐开。传热较易。则为日亦少。至于夏秋间。温病更有。朝见太阳而日中即传阳明者。尤不可以常例论之。自可注家。不明一日之为七日以上。反谓内经传经期日为不足剧。张隐庵又强为说。以为正气相传而不关病气。。夫正气之不受病者。一日之中。何经不达。不知何者为传梦呓也。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是谓系在太阴。太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便鞭者。为阳明病也。
伤寒转系阳明者。其人湒然微汗出也。
太阳表解未彻。留著肌理。即见浮缓。浮为风。缓属足太阴脾。此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温。即发热有汗恶风之证也。肌肉内应于脾。故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理。则身当发黄。金匮云。湿家身色如薰黄。是其明证。惟小便自利。则湿从下泄。故不能发黄。按内经阳明标阳而本热。标阳者即太阳之标热。本热者乃胃底之胆汁。胆汗不能容涓滴之水。惟懒肝液以濡之。若汗泄太过。胃乃生燥。然阳明中气实为太阴。阳明不从标本而从中气。中气化燥。则大便因而转属阳明。不化燥则脾家实而腐秽当去。故此条亦见太阴篇中。但转系阳明。亦必待湒然汗出。否则七八日当传阳明之期。不惟大便不硬。抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同。一泄之后。即无余病。故虽日十余行而必止也。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘发热恶寒脉浮而紧。若下之。则小便难也。（此条订证）
此节上下两腹满字。必有一衍文。玩则腹满则字之义。似腹满见于误下之后。未下时不应腹满。然非腹满医者何因而误下。此必后之腹满字当衍也。所以为阳明中风者。太阳初转阳明。必有潮热。邪风闭遏皮毛。肺气不舒。因而微喘。肌表同病。故发热恶寒。湿热不从汗解。流入太阴部分。因而腹满。阳明燥热。迫胃中胆汁上抗。因而口苦咽干。皮毛不开。故脉浮紧。若以腹满之故。疑为阳明内实。妄行攻下。水液一下而尽。小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱。尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤。或大青龙汤之表里双解。俾风湿由汗而解。设中脘不运。更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。
阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。
阳明之为病。以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚。风固能中之。寒亦能中之。但风气散。散则脾阳不受阻厄。胃中能磨水谷。所以能食者。胃中暖故也。寒气凝。凝则脾阳内停。胃底肝胆之液不能消谷及水。所以。不能食者。胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声。谓阳明中见之气虚寒。殊不必。
阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足敢然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
阳明者。热盛之变文。至于中寒。则外阳而内阴。表热而里湿。阴寒凝沍则机发内停。不能食者。脾不引胃不磨也。寒湿下注。则水道腐秽。小便不利者。上汗浊下粘滞也。寒湿在里。逼浮阳而外泄。故手足湒然汗出。湒然者。微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃。由脐下痛引少腹。因作固瘕。固瘕即俗白痢。粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮。阙上痛。夜不安睡。不大便诸证。亦常以大承气汤下之。然所下之物。有时初不见粪。但见小腻之白物。甚有下至二三次而始见粪者。予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴。直四逆汤证耳。但以二证。皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者。大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥。中脘受太阴之湿。设攻其下燥。中脘之湿必且随之俱下。下急温之。恐寝成寒湿下利矣。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节痛。翕翕如有热状。奄然发热。湒然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共併。脉紧则愈。
阳明病初欲饮。既非胃中水谷不别。断无粘腻之湿邪渗入膀胱。则小便当利。大便当燥。其人骨节反痛。此风湿相搏之证也。夫湿痹之证。关节疼烦而痛。小便不利。大便反快者。则但当利其小便。若风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣者。则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利大便反快者。湿越于下。故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节。故宜从腠理以泄之。此证小便不利大便自调骨节痛与小便不利大便反快之证略相似。然则仲师何不言当利小便。曰此可以片言而决也。反快云者。水湿有直趋下游之势。自调不过润下而已。非有暴迫下注之状也。水气不下陷。其势犹能外泄。故当有热状翕翕外浮。奄忽之间。发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气与汗共併脉紧则愈三言。向来注家。多未了解。不得不略为分析。盖水气属卫。行脉外而达皮毛。谷气属营。行脉中而发腠理。营气胜于卫气。则脾阳内动。汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧。营气方盛。病邪在表。难一汗而愈也。
阳明病欲解时。从申至戊上。日昃而阳衰。阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫。阳盛之时。不能升越。必待阳衰而始见。观夏令暑雨。多在日斜之候。即晴日村落雾霭之气。亦多在傍晚。此可见申至戊上。乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主。此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证。遇阴气而始解。故阳明欲解时。从申至戊上。其有热发于申至戊上者。皆太阴病也。金匮云。病者一身尽痛。发热。日晡所剧者。此名风湿。是为明证。或言日晡所本篇两见。一为吐下后五六日至十余日不大便日晡所发潮热。一为病人烦热汗出则解又如疟状日晡所发热者属阳明似申至戊上。实为阳明主气。不知阳明热证。得日晡所阴气当解。而反剧者。自非本有寒湿。得微阴而增重。必肠胃燥实。而反抗之力强也。然则阳明主气。其在巳至未上乎。（大凡阳明证、日中必剧、其反见形寒者，并宜温药。）历来注家。泥于干支生克。而不明天人相感之理。故特表而出之。（夏令稻叶上露、日未螟而已成珠颗、远望之如烟气上腾、此亦阳降阴升之证也。
阳明病。不能食。攻其热。必秽。所以然者。胃中虚冷故也（此条订证）
阳明胃府。受病于寒湿。以致脾胃不磨。水谷不化。此时阴盛则病进。而为寒湿下利四逆证。阳回则病退。而为潮热便流溏胸胁满之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热。则胃中微阳。为阴寒所固。必且格拒上出。遂病呃逆。盖不能食者。胃中本自虚冷。今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者。饮水犹病呃逆。岂能更容寒药。若得此证。非用大剂四逆理中合吴茱萸汤。以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴。甚成一转而成腹满加哕之死证。此其不可不慎也。以其人本虚二句。似属编者注文。当删去之。
阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
胃底肝胆之液。并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足。则其脉必迟。迟者。虚寒之脉也。太阳篇云。脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热。尚然不能消谷。何况乎迟。以故食难过饱。饱即气壅湿聚而生内热。气逆于上。则为头眩。湿壅于下，则小便难。此寒热不食。食即头眩。心胸不安。所以久久发为谷瘅也。加以小便既难。其腹必满。此证非去其寒而行其湿。虽下以茵陈蒿汤。其腹满当然不减。窍意当于茵陈蒿汤内重加生术附以行之。所以然者。则以胃虚脉迟。中阳不运。非如胃实之谷瘅。脉见滑大者。可以一下而即愈也。（此条并见金匮、予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子、曾于治金予久病见之。）
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此久虚故也。
病至热盛。迫胃中津液由肌理外泄。法当多汗。故阳明为病。常以潮热为外候。而反无汗者。里虚故也。无汗而如虫行于皮中汗欲出而不得者。里虚而表亦虚也。（风湿证服防已黄芪汤亦然、表虚故汗不易出也。）盖阳明多气多血者。皆由水谷入胃蒸化。血多则汗自出。虚则分肉不热。卫阳不达。故汗欲出而不得。如虫行皮中也。此证宜于放已黄芪汤中略加麻黄。使汗从皮中外泄则愈。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕手足不厥者。头不痛。阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳嗽者。咽不痛。
阳明胃府。含厥阴肝液。少阳胆液。以为消融水谷之助。此说发于近代西医。然仲师伤寒金匮中。往往含有此意。惜注家未有发明耳。夫阳明之病。反无汗而小便利。则湿消于下而热郁于胃。（肝与胃同部）胃中有热。则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥。胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆。串于脑部。则病头痛。此柴胡龙骨牡蛎汤证也。（俗名肝阳头痛）盖厥而呕者。火上逆则为头痛。火下行。则便脓血。其证异其理同也。若但头眩不恶寒。为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷。故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部。故其人咽痛。但欲清炎上之火。必当引热下行。此大黄黄连黄芩汤证也。（俗名木火刑金）若失时不治。则其喉必痹。（俗名喉X壅）否则亦必待便脓血而后愈。（厥阴篇咽中痛者、其喉为痹、便脓血者。其喉不痹。）所以然者。阳明热甚则肝阴伤。肝为藏血之藏。肝虚于上。而脓血便于下。所谓铜山西崩洛钟东应也。
阳明病。无汗。小便不利。心中奥农者。身心发黄。
阳明病。被火。额上微汗出而小便不利者。必发黄。
发黄有数证。一为发汗太过。劫血液外泄皮中。隐隐见黄色。一为风湿内阻。身如薰黄。一为阳明之燥已成。太阴之湿未化。而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢。郁于皮里膜外。而成阳热无实之发黄。若汗不外泄。小便不利者。则为水郁之发黄。即因火薰而额上微汗。而余证依然不减。其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中。虽累月而莹洁如故。易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者。为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人。小便必黄。湿郁于表。身疼发热。其面亦黄。今太阳水气。既不能外泄于皮毛。又不能下出于肾膀。复为阳闭之热上下交迫。则水湿之变为黄色者。留著于皮毛之内。而一身发黄。但表里不通。阳明胃热郁结于心下。而心中为之懊农。得此证者。惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解。则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄。而黄自退。要X P119未可以发汗得小便之治治之也。
阳明病。脉浮而紧者。心潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
此节以近似之脉。示人以虚实之辨也。阳明之脉。滑大为正。而浮紧者少。滑大而实者为正。但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳。则其脉紧。此时营气方盛。足以拒外邪而不纳。故浮而见紧。即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病。正有水不胜谷气。一见脉紧。即奄然发热。湒然汗出而解者。以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧。虽不能汗出而解。必有潮热。而发作必在日晡所足太阴脾当旺之时。所以然者。以脾主肌肉。当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧。则营气弱矣。营气弱者。不能作潮热。故当卧寐之时。营气适行于阳。即为盗汗。潮热者桂枝汤主之。此卫不与营和。先其时发汗之例也。盗汗者桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此金匮虚劳篇治亡血失精之例也。
阳明病。口燥。但欲嗽水不欲咽者。必衄。
阳明之热。结于中脘。则为燥屎。结于大肠。则右髀筋缩牵掣右膝外兼而不良于行。由中脘上薰于脑。则阙上痛。甚则满头皆痛。凡此皆实热为病。宜大承气汤急下之证也。若内无实热。阳热独盛于上。则其随经而入脑。脑中热。则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘故但欲嗽水而不欲咽。脑中热。则颅骨缝开。血从阙上下注鼻孔而为衄。今人鼻衄之时。额上沃以凉水。其血立止。此即额上骨缝遇凉即合。遇热则开之明证。惟暴病见此证。与汗出同。热随血泄。当可一衄而愈。不似久病之人。兼见胸满唇痿脉微大来迟者。为有瘀血之桃核承气证也。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦不了了者。此必大便鞭故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞭。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此节当属太阳证。发端便言阳明病者。实编辑者以此条在阳明篇而改串之也。太阳之为病除太阳伤寒外。往往见发热汗出之证。则自汗出原不定属阳明。况既属阳明热证。重发其汗。必且昏不知人岂有发汗而病反差之理。日重发其汗已差者。明其为太阳病也。曰尚微烦不了了者。明其为太阳之表已解。而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪。则当仍于太阳求之。盖太阳寒水。发于皮毛肌腠者为汗。而出于肾膀者为溺之二者。皆取资于胃中水液。水液散之则易耗。养之则易复。故太阳篇云。凡病。若发汗若吐若下若亡血亡津液。阴阳和者必自愈。又云。大下后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。得小便利必自愈。今以自汗之证而重发其汗。则胃中津液既少。必不能由小肠下润大便。而大便因燥。设遇此证。当以小便多少为验。若小便本多而今少。则水饮所入。当由胃输入小肠大肠。大便虽硬。不久亦能自下。此证无潮热。无谵语。无满头痛。不见阳明证象。虽不大便。亦无所苦。盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中。实为上三不可攻起例。本条要非正文。读者勿误认为阳明可也。
伤寒呕虽有阳明证。不可攻之。
此上湿下燥之证。必当先治其呕。而后可行攻下。盖即金匮病人欲吐不可下之之说也。胃中郁热上泛。湿痰壅于上膈。便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者。则吴茱萸汤以降之。否则无论何药。入咽即吐。虽欲攻之。乌得而攻之。故必先杀其上逆之势。然后可行攻下。予每遇此证。或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热而用萸连汤者。呕吐既止。然后以大承气汤继之。阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字。即隐示人以可攻。若不于无字处求之。但狃于胃气之虚。视芒硝大黄如蛇蝎真磕睡汉耳。
阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
此证有虚实寒热之不同。必详辨脉证而后定可攻与否。盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。盖藏结之心下硬满。与结胸同。而结胸一证。则由中风误下。风为阳邪。阳邪内陷。易于化燥。水从燥化。则为痰涎。故宜芒硝大黄以通肠胃。甘遂以达痰。于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气。于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内。而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里往来寒热者。乃可攻之。是故阳浮于外。脉见大者不可攻。结胸证悉具。外见烦燥者不可攻。为其孤阳外浮。如油灯之垂灭。非加膏油。浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之。尚恐不及。奈何更行攻下乎。盖心下硬满之不可攻。原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者。一为不往来寒热。一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状。但以藏结证舌上苔滑求之。则结胸证阳热在里。舌上之苔。亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者。自非阳浮于外之结胸证。必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外。则一下而里寒益甚。阴寒在里，则一下而清阳不升。利将何自而止乎。惟此节亦当于言外领悟。观利止者。愈四字。即隐示人以心下硬满之证。实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻。不独大陷胸汤丸并为实设。而寒实结胸之白散。心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。
阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热。色黄。小便不利也。
此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气拂郁在表。当解之薰之。盖此证不惟表热无汗。两太阳穴必痛。或用麻杏石甘汤表里双解。或并用药汁烧沸取下。俯首药甑之上。蒙衣物而薰之。则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里。于是汗液欲从外泄者。反挟表阳内陷而成湿热。夫水清洁而流。流则小便利。小便利者。不能发黄。湿以胶粘而滞。滞则小便不利。小便不利者。故热郁而发黄。设因误攻而见此证。欲救其失。惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚。栀子柏皮汤。亦当可用也。
阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤。
调胃承气汤方
芒硝（半觔）甘草（二两灸）大黄（四两去皮、清酒洗）
右以水三升。煮大黄甘草取一升。去渣。内芒硝。更上微火煮令沸。少少温服之。
不吐不下。似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热湒然汗出之阳明病。则胃中已燥。胃系上通于心。胃中燥热。故心烦。恶人多言。不耐久视书籍。不欲见生客。似愠非愠。似怒非怒。烦出于心而所以致烦者。则本于胃中燥热。故见此证者。譬犹釜中沸水。釜底之薪不去。则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证。动称邪犯心包。犀角羚角至宝丹等。任意杂投。卒至胃中燥热。日甚一日。以至枯槁而死也已。
阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足湒然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
大承气汤方
芒硝（半觔）大黄（四两酒洗）枳实（五枚炙）厚朴（半觔、炙去皮）
右四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去渣。内大黄煮取二升。去渣。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下余勿服。
小承气汤方
大黄（四两）、厚朴（二两）、枳实（三枚）
右三味。以水四升。煮取一升二合。去渣。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣勿服。
脉迟为胃中虚寒。前于食难用饱条内。已略言之。特其义尚有未尽。不得不更申前说。盖胃中谷气。实为生血之原。胃所以能消谷者。胆汁实为主要。胆火随卫气而动。卫气心尽行于阳。自下而上。由三焦还入于胃。则能食。由心而入脑。则思虑强。夜则行于阴。自脑渐降。则思虑少。由胃而下入于肾。故不饥不渴。由肾而入膀胱。故小便多。黎明则达于宗筋。故宗筋张。浃晨而起。小便一泄其热。乃又随卫阳而下出。少年多愁之人。往往饮食锐减。思虑恍惚者。当由夜行于阴之时。伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱。胆火盛而纳谷多。富其生血之原。故脉数。胆火虚而纳谷少。生血之原不足。故脉迟。人之一身。血为最热。血分充故里温迫水气外泄。而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容。）血液虚。故里温不胜水气。水气留著肌理而其体重。（老年食少，肌肉枯燥无汗。故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作，垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石。）故病者因胆汁不能消谷。损其生血之原。于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒。病机渐入阳明。而汗出不彻。其身必重。此证若恶风而见浮脉。即为防已黄芪汤证。但见短气腹满而喘。外有潮热。即阳气有外达之机。可用桂枝加厚朴杏仁以助之。所谓喘家用桂枝汤加厚朴杏子佳也。惟外已解者。乃可攻里。但令手足湒然汗出。则胃液悉化为汗。不复下行滋溉。肠中大便已燥。乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒。其外未解。犹为麻杏石甘汤证。承气汤不中与也。若腹大满不通。不得已而用下法。亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通。并小承气汤亦可不用。近人于此证。不识为太阴阳明合病。名之曰湿温。舍苍术白虎汤一方外。更无余事。曾亦知表气不远。湿留肌腠者。有时当从汗解乎。又其下者。反用生地石斛等滋阴之品。锢其表汗。汗液结成细菌。名之曰白㾦P124。虽未必致人于死。亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年。未见有发白㾦P124者。亦可信医家制造之别有专长也。
阳明病。潮热。大便微鞭者。可与大承气汤。不鞭者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。饮水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
俗语有之。肺腑而能语。医师面如土。言内藏之未易臆断也。故近代医家。每有试药之法。审断不确。先用轻剂以尝之。辨证即精。然后改用重剂。虽未免徘徊观望。然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明病。惟热发而汗泄者。方可与论大便燥实与否。而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚。未足言攻下也。不大便六七日。似可以攻下矣。然肠中燥实与否。尚未可定。而必先用小承气以尝之。服药后。肠中苟已燥结。大便当下不下。而但转矢气。则燥实显然。然后用大承汤汤。可以一下而愈。若不转矢气。而大便初硬后溏。虽外见阳明之燥。中实含太阴之湿。以里湿之证。又经妄下。甚之以虚寒。则湿之所聚。腹必胀满。胃气虚寒。食入则吐。下湿上燥。渴欲饮冷。入咽即病哕逆。后文所谓胃中虚冷不能食者。饮水则哕。即此证也。得此证者。吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏。即所以和渗入胃底之胆汁。兼用人参姜枣以救胃气虚寒。则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热。必其大便当燥。仍宜用小承气汤试之。以观其转矢气与否。若转矢气。方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证。不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气。攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻。属小承气说。直谵语耳。
夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦亡。
语言之发。必经思虑而后出。心之元神藏于脑。凡有思虑心为主而脑为役。是故事关探讨。则仰首而神凝；暴受惊恐。则颠眩而神昏。明乎此。然后可与言郑声谵语之理。本条云夫实则谵语。虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦死。张隐庵以为因虚而致谵语。即郑声。并谓此下十二节。皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之。其理固未明也。夫热郁则邪实。病久则正虚。固当有一病而兼谵语郑声者。固不得谓何证当见谵语。何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍。胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄。脑为神舍。久病虚羸，精气耗散。则游魂不归。故卧榻之旁。忽见有鬼出入。或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼。似梦似醉惊呼叫号。是为谵语。或忽在通衢。忽浮大海。恍惚迁变。一时欲归不得。口中呶呶不休。是谓郑声。要知阳明化燥。惟精气壮实者。或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外。神气外浮恐亦有魂游墟莽之象。若不急下。往往枯燥而死。甚可痛也。惟见此证者。要亦不能无辨。均之虚也。生死之间若死与梦人方卧寐。神魂从泥丸出。日有所思而梦见之。即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉，即神返其舍。生气存焉耳人之将死也。神魂亦从泥丸出营营而上浮。忽忽乎远逝如叶脱如烟之散。则一去而无归矣。故同一神不守舍。不自约束之谵语郑声。关于阳热上薰者。是之谓逼。去其所逼而反本有余。关于精气内夺者。是之谓脱。固其所脱。而犹恐不及。是故阳将上脱。则直视谵语而喘满。阴液内亡。则直视谵语而下利。之二者。不下亦死。况经妄下。临证者不可不慎也。阳明郁热上薰于脑。脑中燥热。目系强直。神经瞀乱。则直视而谵语。但见此证而并见喘满或下利者。何以知其为必死。盖直视谵语。原为胃中燥实之证。直视谵语而一时并见喘满。则胃中阻隔。吸入之气。至中脘而止。不能下达丹田。吸入之气。与呼出之气并居。肺不能容。是为喘满。其为当下。较然无可疑者。然金匮有言。吸而微数。其病在中焦实也。下之则愈。虚者不治。又曰在上焦者其吸促。在下焦者其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。夫在上焦者其吸促。为肺虚气弱。在下焦者其吸远。为肾虚不能纳气。皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振。为气虚形脱之实证。而为三证所同。然则喘满之所以必死者。亦当有此虚象。按暴病之人。胃有宿食。妨其呼吸。一下而其气即调。至于久病虚羸。呼吸之间。肩背俱动。形气不能相保。不下固不免于死。然骤然攻下。胃中有宿食方动。而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者。所以为必死之证也。金匮云下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。盖非胃中燥实。胃热不上攻脑部。断不至神识昏迷而发谵语。虽在下利。其为当下无疑。然何以同一谵语。加之以直视。即为死证。盖直视在太阳温病条内。为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下。阳明燥气。叶将内藏津液。薰灼殆尽。并脑中目系俱燥。加以协热而利。迫水下泄。则肠胃必无余润。虽于攻下药中。加入生地石斛麦冬玉竹润燥之品。正恐一杯之水。不救车薪。明知不下必死。其如下之不动何。此直视谵语而兼下利者。所以为必死之证也。
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。
太阳篇云。发汗后重发汗。必恍惚心乱。又云。伤寒脉浮。以火迫劫亡其阳。必惊狂，所以然者。汗大出而阳气暴张。心神不能自持。脑部一时昏眩。不甚则恍惚心乱。甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来。惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语。何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者。脉何以有短与自和之别。此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致。故亡血者不可发汗。衄家不可发汗。发汗则其血益虚。脉短者。血虚之明证也。阳浮于外。惟里阴充足者。阴气外接。犹得渐归其根。若阳越于外。阴竭于内。阴阳两竭。能久存乎。此脉自和者所以不死。脉短者所以不免于死也。
伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。
发端但言伤寒。以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒传阳明。则上湿而下燥。是故寒湿壅成痰涎。胸中痞硬。气冲咽喉而不得息。则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者。调胃承气汤以下之。（此条言太阳正病、凡大柴胡桃核承气泄心陷胸证诸汤皆不在此例）而太阳病依然不解。不大便五六日。上至十余日。则叶经二候。日晡所发潮热。不恶寒。病状已转阳明。加以独语如见鬼状。其为谵语无疑。俗所称热病似崇也。但病有微甚。轻则谵语。剧则发狂。即不见狂。而热邪暴张。充塞脑部。蒙弊清窍。一发即不识人。心气恍惚。则循衣摸床。惕而不安。阳热上逼于肺。则为微喘。上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视。譬之卉木枝条。荣茂则柔，一经枯搞则挺而不屈。一为暴压之直视。譬之草上青虫。任其游行。则曲折宛蜒。执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一。脉之所属。固当按脉以决死生。弦与紧相类。以有所逼迫而营气外出之象。如衄家发汗。脉紧急。直视不能润。可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀。则内脏阴液尚存。一经去其胃实。便当引阳气下行。血行之菀于上者。亦且随之而降。故脉弦者生。润泽为滑。枯燥为涩。涩为里虚。本篇谵语潮热脉滑而疾。服小承气汤。明日不大便。脉反微涩。为难治。可证也。内脏阴液已竭。则暴出之热邪。循阳络上迫于脑者。为厥阳独行。而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之。譬之枯港行舟。风帆虽利。其如不动何哉。故脉涩者死。设不大便十余日。但见潮热谵语。而无不识人循衣摸床诸危证。则内实显然。阴液无损。直可决为大承气汤一下即愈之证。不必更尽三剂。此非慎于药。良由病轻故耳。
阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥。大便必鞭。鞭则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。
阳明为病。法当多汗。为其热盛也。水气外泄。则胃液内燥。不能由小肠渗入大肠。而大便因硬。燥气上蒸。则脑中清窍蒙翳。发为谵语。此证不因吐而起。内脏精气未伤。故攻下较易。更不需大承气汤。即改用小承气。一服而谵语止。即不妨舍其余药。盖以视前证为尤轻故也。张隐庵既以诫慎目之，愚哉。
阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤。
内脏有所停蓄。则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑。妇人妊娠者滑。肠胃宿食不去者滑。金匮宿食篇云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。即此例以推之。则脉滑之可攻。决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者。何以但言小承气汤主之。盖谵语为大便心硬之证。大便之硬为小承气汤之证。然犹必稍稍予之。以验转矢气与否。若转矢气续进一升。大便即当自下。若不转矢气而脉反微涩。则肠内津液本虚。此即上脉涩则死之证。虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行。则脉当跳动。上出鱼际断无大便欲行脉反见涩之理。脉反微涩者。肠内绝无余润。燥矢结如羊矢马屎者。一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者。言无济也。治之者用皂矾半斤。开水泡。倾入净桶。乘热坐于其上。其气由肛门薰入。肠内燥矢。必化水而下。常见乡人忌临家肥田之屎。投皂矾于屎池。一夕悉化为水。苟能依法用之。或能于不治之证。救活一二。盖亦莫大功德也。
阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤。若能食者。但鞭耳。（此条订证）
阳明病而见谵语潮热。其大便必硬。断未有腑气不通而能食之理。然则仲师何以言反不能食。曰此仲师失辞不可为训者也。原其意旨。不过胃潮热之时。胃中宿食。或乘未经燥实而下行。则肠胃虚。当不至恶闻食臭。今反见食而饱满。或稍稍纳谷而胀痛。则胃中宿食。必因津液外泄。化为臭秽坚实之燥屎。欲下入小肠而不得。自非用大承气汤以攻之。病必不除。若稍稍进糜粥。亦无所苦。此即谓之能食。虽潮热谵语。不过肠中便硬。胃气固无损也。此盖为小承气汤的证。故予谓宜大承气汤五字。当在五六枚也下。今在但硬耳下。实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者。反谓不可下能食。而但有便硬之证者。反谓宜大承气汤。颠倒谬误。贻害不浅。特订正之。（玩但字、耳字、语气极轻、必字、也字语气极为郑重、宜大承气汤究竞当属何证、通人皆当辨之、独怪陈修圆每作张氏就声虫、并谓不敢妄言错节、愚哉。）
阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泄之。湒然汗出则愈。
厥阴少阳与阳明合病。病发于厥阴之燥。肝液不能养胆。致胆火消水与食。留为胃病。予于金匮消渴见之。病发于阳明之燥。伤及厥阴。胆火内动。迫血妄行。累及肝经。予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部。故肝胆余液。为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼。则肝阴虚而胆火盛。胆火盛。则挟胃中燥热上迫于脑部。因而谵语。血室即胞中血海。血得温则行。遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛。胆胃阳热窜入血室。逼血横行。因而下血。但头汗出者。胆胃之热。独行脑部故也。期门为肝穴。在乳旁一寸。刺期门。实所以泻胆火。但今胆火微泄。杀其横行之势。其气乃还归中部。与胃中津液并居。于是胃中津液外泄。湒然汗出。还见阳明本象。而下血谵语止矣。
汗出谵语者。以有燥粪在胃中。此为风也。须下之。下之则愈。宜大承气汤。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。（此条订证）
阳明为病。法当多汗。津液泄而胃中燥。胃中宿食。薰灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热。上凌脑部。脑气昏晕。遂发谵语。此证当用大承气汤。无可疑者。惟此为风也。及过经乃可下之数语。正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者。为阳明习见之证。何以知其为风。何谓过经乃可下。且所过为何经。其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证。中风本发热有汗。其表自疏。汗液外泄，不待一候之期。胃中即能化燥。过经为太阳证罢。不恶风之谓也。惟下接下之太早语言。必乱以表虚里实故也三句。至为难解。汗出原属表虚。胃燥本为里实。若谓表虚里实为不当早下。岂一候已过。而作再经。即不为表虚里实乎。何谓过经乃可下乎。且未下已发谵语。又何谓下之太早语言必乱乎。盖仲师所谓表虚。特以太阳风邪未解言之。风主疏泄。故汗常出而表之为虚。若风邪外解。即表汗当止。但存里实。肌腠之间。即不为风邪留恋。乃不至随下后虚气上攻。神经卒然务乱。故前此之谵语。出于胃中燥热。后此语言之乱。由于风邪未解。并下后燥气而上攻。谵语者不死。语言之乱为脑受冲激。或不免于死。微甚之间判若天润。早下之为禁例。实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按下之则愈二句。当与须下之直接。不当属于节末。特订正之。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津夜越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
伤寒四五日。犹在太阳七日期内。脉当浮紧而反见脉沉喘满。此为何气变证。治伤寒者不可不知也。人当饮食于胃。其气散布为卫。故水气在皮毛。食入于胃。其精内蕴为营。故谷气在脉。谷气胜。则营气抗拒外邪。而脉见浮紧。谷气弱。而水气胜。则营虚不能外达。水湿内陷则喘。其责在肺，谷气不行则满。其责在脾。病不在皮毛肌腠。脉乃转浮而沉。金匮水气病其脉多沉者。脉中谷气少也。伤寒本不能食。胃中生血之原。一时不续。则血热渐减。不能充溢孙络。因而脉沉。沉为在里者。即金匮所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚。静而养之。犹恐不济。而反援太阳阳明合病喘而胸满之例。用麻黄汤以发其汗。劫胃中津液外出。以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实。则阴液不足。不能制阳明燥气。于是浊热上冲脑部。心神恍惚。发为谵语。愚按。此证宜厚朴杏仁以定喘。小承气汤以祛满。使胃中微和而谷气自行。喘满既定。即脉之沉者亦起矣。
阳明病。腹满。身重难以转侧。口不仁。面垢。遗尿。发汗则谵语。下之额头上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎汤主之。（此条订证）
白虎汤方
知母（六两）、石膏（一觔）甘草（二两）、粳米（六合）
右四味。以水一斗。煮米熟。汤成去渣。温服一升。日三服。
此条为阳明经证。发端三阳合病四字。当在后文脉浮而紧条。传写之倒误也。夫脉紧属太阳。咽燥苦属少阳。不恶寒反恶热属阳明。此三者。皆三阳篇提纲。固当为三阳合病。本条则无之。可知历来注释家。望文生训。皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴。太阳将传阳明。必上湿而下燥。故有脉迟汗不出不恶寒者。亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽。内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴。上冒咽喉而出。则口中糜碎。舌苔干腻而厚。至不能辨五味。下逼于肾膀。则小溲不禁。此时若发其汗。则胃中燥热上攻脑部。必至心神恍惚。发为谵语。若用硝黄以下之。则浮热上冒阳明经脉入脑之处。而额上生汗。额上者，阙上也。（两眉间为关、为愁苦者见颦蹙之处、孟子所谓颦蹙、即两眉间也。）阳明胃中燥实。则阙上痛。故误下后。浮热上冒。则阙上生汗。脾主四肢。胃亦主四肢。误下后脾胃阳虚。故手足逆冷。故欲救谵语之逆。宜小承气。欲救四肢逆冷。宜四逆理中。盖此证不当急治。必待自汗出。然后可用白虎汤泄肌理之湿热。脾从汗解。此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下谵语字亦为衍文。若本有谵语。下文发汗则谵语。当作何解乎。