伤寒杂病论义疏 卷十一中--辨厥阴病脉证并治4

此示厥阴病外热内厥，邪胜正夺之例。盖初由寒入厥阴，循络内陷，三阳之邪，内乘三阴，待藏气郁而求伸，拒邪外布，乃其人阳气素虚，阴弱不固，阴不维阳，则阳气一出，旋即外泄，始以阴乘阳陷，转而阴逼阳浮。阳既外泄，遂令液随气脱，见大汗淋漓之变。若汗出不止，则阴随阳越，成前例不治之证（伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死是也）。今幸阴阖未折（阳明主阳之阖，厥阴主阴之阖），阳根犹在，但客浮在表，不能内返，故汗出旋止，身热不去，斯时阳浮于表，阴据于里，三阴之邪，转而外乘三阳，因成外热内厥之候，而阴阳经气顺接之度，失其常矣。阳气者，精则养神，柔则养筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵。今阴气独治于里，故令腹中筋急，转捩而痛，拘急在里，故曰内拘急也。四肢疼者，疼即掣痛之谓，以阳泄于表，虽外为身热，而阳和之化实微，不能使气周四末，筋脉失养，故外为疼痛，非客寒在表之证。凡三阴之邪乘于三阳，其为热必内厥，或热后复厥，或热多而厥少者，缘阴盛逼阳外行，稍迟未有不阳随阴陷。故本证大汗出，热不去，内拘急，四肢疼之后，乃继以下利厥逆，而外更恶寒，下利厥逆者，阳随阴陷也。外见恶寒者，卫阳内却也。外虽恶寒，非伤寒外实之表，此时必身热仍在，拘急不除（内拘急是也），厥利恶寒肢疼并见。内厥外热，似阴似阳，平脉不精，纪纲顿失。于斯时也，热在三阳，寒入三阴，热逼血分（血分即络脉也），故汗出而身热不退；寒侵经络，故拘急与肢疼不休；随经络而输于中焦（中焦属于脾胃），故藏寒下利；乘中虚而寒入下焦（下焦属于肝肾），则恶寒厥逆。其变也，络热而经寒，阳外而阴内（经中有络，脉中亦有络，经即动脉，络即静脉），脉象当大汗时必乍见虚弦空大，疏数不匀；汗止身热不去，脉至当虚弦微急，按之沉弱，乍浮乍沉；见厥利恶寒，脉必转沉弦而微，久按时一小紧。法当破在里之沉阴，而后浮客之阳始归窟宅，故径主四逆法直温下焦，不可入养荣滋腻之品（以下利故萦月滋腻养阴），不须佐镇纳收涩之剂，但使阳根下温，经气自复顺接，阴阳接则筋脉受气，厥利止而外泄之阳亦内秘矣。本证若不下利，则养荣之法，自可参用，要在临病消息，方治证变，皆未可悬拟也。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

此示厥阴病纯阴厥利之候（既在阴经，又为阴厥，故为纯阴），亦少阴厥阴之并病也。大汗则津随气脱，大下利则液随气陷。大汗若大下利者，谓或大汗，或大下利是也。若客阳在表，则当如上条之身热不去。今仍阳越随亡，或竟阳随阴陷，故大汗而外无身热。

大下利而厥冷并见者，此纯阴无阳之变，脉象必沉微欲绝（若少阴大汗之后，更见厥利，则脉必乍绝，或浮散疏数不匀），宜四逆汤急以救逆，必神志清明而微烦者，始有阳复之机。得汤而厥回利减者生，厥利不止死矣。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者。病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂赤小豆上二味，各等分，异捣筛，合内臼中更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

此示痰凝络阻，手厥阴经寒郁之候（后贤所谓痰厥者是也），与少阴篇饮食入口即吐，心中温温，欲吐复不能吐，手足寒，脉弦迟，属胸中实一条，病因皆在胸膈之间，乃一属少阴，一属厥阴者，以少阴主经（动脉是也），厥阴主络（静脉是也）。经为阴阻，则属少阴，络为阳郁，则属厥阴。本条病人手足厥冷，知阴气流于四末，心下满而烦，知阳邪陷于胸膈。饥不能食，知肝阳乘胃而内灼脾阴。以脉象乍紧，知邪在胸中。病因属痰凝络阻之候，此以邪乘邪之为变也。脉乍紧者，间至异象之法，明一诊之中，久按时一变紧，旋又紧解，紧之象为相间而至。按脉法象势迭变，皆为中宫无权，势屡变者胃阳衰，象屡变者脾阴竭。惟厥阴为风木之藏，其气应有屈伸，少阳为二阳之枢，其气当有开阖。故惟二经之证，见间至异象之脉者，不得遽谓中气之馁（经言少阳之至，乍大乍小，乍短乍长，此少阳之例。又数动一代者，泄及便脓血，此厥阴之例。但象变则势必不变，势变则象必不变）。此言脉乍紧者，指络寒郁阻于胸，其邪间一移经，则脉为应指乍变，邪去紧象旋隐，手厥阴寒郁之为病也。若在少阴之经，必无乍变之象，象势迭易，则真气漓矣。病在胸中，当用吐法，以宣心胃之阳。吐中具发散之用，以邪结之处（胸中络脉之间），非汗下能解，且少厥皆当禁汗。瓜蒂味苦性寒（入胃脾肺三经）,主泻上中两焦之热（胃寒者忌用）；赤小豆味甘性平，利湿消钟（入小肠膀胱两经），香豉味苦气香，其性微散，通畅上焦郁结（入心肺两经）。瓜蒂赤豆作散，以豉糜取汁和服，其味最易引吐，可除胃中痰垢宿积。

亡血虚家禁用，恐因吐伤气故也。

伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

茯苓甘草汤方
茯苓二两甘草一两，炙生姜三两，切桂枝二两，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

此示络寒水郁，足厥阴经气陷之证（后贤所谓水厥者是也）。盖肾阳为蒸水化气之源，肝络为渗液入经之隧（隧道也），今伤寒外而厥冷，内而心下悸动，此属络寒下郁，水气上凌。阳衰则肾失温升，络寒而力难渗内，太阴不能内开，斯水饮无散布之路，必乘虚而输入中焦，停渍胃中，转水寒下利之变，故宜先治其水，却治其厥。脉象当沉弦而微滑。茯苓甘草汤，化气行水之剂也。生姜宣其胃阳，桂枝疏其荣气，茯苓利水，甘草缓中。得汤悸动自止，更以吴茱萸、四逆辈回其厥冷。若治失先后之序，必至渍胃之水，下流肠间，厥利交作，则病进为难治矣。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，宜人参附子干姜阿胶半夏柏叶汤主之。不差，复以鹿茸附子人参干姜汤救之。

人参附子干姜阿胶半夏柏叶汤方
人参二两附子一枚，炮，切八片干姜二两，炮半夏半斤阿胶二两柏叶三两上六味，以水六升，煮取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，日再服。

鹿茸附子人参干姜汤方
鹿茸一钱匕附子一枚，炮，切八片干姜三两人参二两上四味，以水二升，先煮三味，取一升，去滓，入鹿茸和服。

此示厥阴坏病，阴阳两竭，喉痹、厥利并见之候。曰“伤寒六七日，大下后”者，明本为热厥当下之证，队虽知热深厥深，乃不辨府藏之料度，热邪之轻重，辄与承气大下，伤其中府，糟粕虽去，而阴精随之内竭，所谓下则亡阴者是也。假令寒厥更下，必致一厥不还，脉绝不至（寒厥误攻，则真气内脱死矣）。今以本为热厥，但诛罚过当，不中病所，故因大下后，寸脉沉而按迟，手足厥逆，阳气以误攻而下陷也。经气下陷，而相火循络上冲，热深内郁之阳（此指肝阳）浮寄上乘于肺（以厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉故尔），脉热荣郁，内灼气道，以侵咽门（咽为食道，喉为气道），故为咽喉不利，上唾脓血之变，此亦喉痹之类证也（喉痹各有虚实，当以平脉为准）。阳浮于上，而阴寒独治于下，故见泄利不止。病至此而升降出入之机皆乱其常。下部脉不至者，谓尺部应指不至。本条举寸尺之象，而独遗关部者，知关为升降之枢，运化之府，必关脉仍有胃气（参看《脉法》谷神条），乃可权救逆之治。若关脉亦败，药力已无所施。以胃气有无之象，未可执一，故本论不示定象，教学者以贯通隅反。若推演脉证相应之理，必关上弦滑而去来停匀者，乃为胃气尚存之象。平寸脉之沉迟，知上焦亦非有余之热，故宜人参附子干姜阿胶半夏柏叶汤主之。干姜、附子温脾肾以回阳，人参、阿胶滋真精而救肺，半夏降逆以通液阻，柏叶清荣（味苦辛，性凉，入肺肝两经，能降气逆、凉血，炒黑用能止血妄行）而止血溢。得汤厥还利减者生。不用术以救中者，妨其壅塞。若服汤病仍不差，则证为危殆，复以鹿茸附子人参干姜汤救之，即四逆汤去甘草，加鹿茸一味。鹿茸有峻补精气之功，参、茸并进，为回阳救脱妙品，病至此亦十全一二而已（通行本以麻黄升麻汤误接此条，各家虽以意串解，于方证两难求合也）。

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。麻黄升麻汤主之（按：麻黄升麻汤，通行本误接上条为难治下）。

麻黄升麻汤方
麻黄二两半，去节当归一两一分升麻一两一分知母十八铢芍药六铢黄芩十八铢菖蒲十八铢。通行本作萎蕤茯苓六铢白术六铢桂枝六铢，去皮干姜六铢石膏六铢，碎，绵裹甘草六铢，炙。按本方通行本多天门冬一味，注用六铢，去心上十三味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。

此示厥阴病热邪上结，寒郁下趣之候。盖由其人体秉下盛，因见上虚（此以下盛为上虚之因），寒邪外感于先，客热上乘于后，热气乘虚上结，则上虚者转而上实，所谓下盛者邪必中上，上盛者邪必中下是也。外证当身热内烦，恶寒时作。热结于上，则手厥阴失下承之交；寒郁于下，则足厥阴失上奉之令。此时手足经气，升降两违，热邪结上，寒邪在中，以本原气机下盛，时则热气下降，遇中焦寒气相搏，转而气趣少腹，故腹中时痛，欲作自利。气趣少腹者，谓腹中气转，昆石直下，如攒如涌，非气虚下坠之象。

凡气自上而下趣者，多为邪实之诊；气自下而上冲者，多为本虚之候（气由少腹上冲，多为冲气内动。肾阳不纳，即挟肝邪，如奔豚之类，总为下虚之候）。此乃邪气下郁，升令不遂，反而下趋，非元气陷下之证，脉象当举浮按濡，寸口大而关上弦急（若关上弦弱者，则中寒愈甚，方中宜重温脾之品，此平辨制方所以权轻重也）。腹痛作，则脉必沉弦而紧，其势下趋。本证乃寒被热郁，卫为荣陷之变（即气、邪反陷于血分之里是也）。曰“伤寒四五日”者，明此证病情复杂，多为坏病，或由四五日内，治失汗下先后之序。法当先解外者，外未解乃遽进清凉，凉后身热不退，复用解表之剂，致令邪气反复，时剧时减，热结邪陷，虽腹痛转气下趋，欲自利而未必利，脉象必时而浮紧，时而沉紧。坏病随体而异，寒伏于下，则腹痛欲作自利，寒伏于上，必胸中郁郁欲呕（此处明病邪有伏上伏下之异。寒伏于上，宜桂枝、半夏、茯苓、厚朴作汤治之）。亦有由伤寒传经，传至太阴而止，其寒热杂合之气，干移诸经内外，邪聚于太阴，故腹中痛，肝邪之乘脾也。转气下趋少腹者，寒邪下趋，热邪伏处（伏处者，即热邪伏于血分），虽欲作利，利必时利时止。所以转坏之机，亦必由四五日内，经医吐下，治失轻重先后之法，遂令正气内乱，邪气四散，病因总不外荣热卫寒，阴阳错杂。主以麻黄升麻汤者，桂、麻、归、芍，达荣郁以开卫；姜、术、苓、草，缓里急而运脾阳；知母、膏、芩，清胆胃以泻热；升麻、菖蒲，通气痹而升陷；桂枝佐当归，则温荣气而且滋荣血；麻黄并芍药，则开卫闭兼敛卫阳。凡厥阴解外之方，皆当仿此例以化裁之。独以麻黄升麻名汤者，所重在解表且升陷故也（证杂则药亦杂，故方中有升散之品，有固脾胃之品，有泻胃热之品，又有菖蒲香通经络之品。病形复杂，外证乃转气只下趋，不上逆者，因前医下之太早，令邪气伏于中焦以下，不能上行故也，细心体会自知。凡病变皆由体异，如此证虽亦数见，但兼证稍殊，病状不一，举一反三，知同此者亦不必尽如此也）。