《得心集医案》--卷三--吐泻门（下痢红白症附）

胃寒肠热

黄平福，形瘦面白，时当暑热，得呕吐泄泻之病，医见口渴溺赤，与石膏竹叶汤，而呕泄未止，反加心胸胀满，神气昏冒，躁扰不安，势甚危急。诊之脉来浮数，肌热灼指，舌边红刺，满舌白苔，中心黄黑。伊父绍邦，年老独子，求治甚切，因慰之曰：俟吾以二法治之，毋庸惧也。先与连理汤，继进半夏泻心汤，果得呕泄顿止，热退纳食而安。门人问曰：吾师治病，每预定安危，令人莫测。此症先定二法，服下丝毫不爽，其理安在？答曰：业医必揣摩有素，方有把握。《内经》有云：肠中热，胃中寒。胃中热，肠中寒，肠中热则出黄如糜，胃中热则消谷善饥，胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。斯人斯症，合乎胃中寒，肠中热，故胀而且泻也。然胃中之寒，始先原是盛暑逼于外，阴冷伏其中，而医又以大寒之药清胃，则胃愈寒矣。故虽寒热错杂，不得不先与连理，调其胃气，分其阴阳也。然阳邪内陷，已成痞结，非苦以泻之，辛以通之，其何以解寒热错杂之邪耶？世医治病，但守寒以热治，热以寒治，倘遇寒热错杂之邪，不知《内经》胃热肠寒，胃寒肠热之旨，及仲景诸泻心，嘉言进退黄连汤法者，其何以肩斯任也？

半夏泻心汤 方见卷一伤寒门误治传经。

连理汤

人参 干姜 白术 黄连 茯苓 甘草

阴寒直中

傅德生，善饮，衣食弗给，时值暑月，吐泻交作，大汗如洗，口渴饮水，四肢厥冷，尚能匍匐来寓求治。余见而骇之，忙与附桂理中丸一两，更与附桂理中汤一剂，俱呕不纳。又托人求诊，见其吐泻汗厥恶症未减，余益骇之。尤可畏者，六脉全无，四肢冰冷，扪之寒彻指骨，顷刻间，肌肉大夺，指掌尤甚。急以回阳火焠之，诸逆幸挽，始获斟酌处方，以大剂附子理中汤加益志，又呕而不纳。因思胃者，肾之关也，寒邪直入，舍此大热之药，将安求乎？复悟肾胃之关，一脏一腑，寒邪斩关直入，与少阴肾寒之气，滔天莫制，大热之药，势必拒格。夫理中者，理太阴也，与少阴各别。原仲景治少阴病，下利厥逆无脉之症，格药不入者，有反佐通阳之法，用白通加人尿猪胆汁汤，按法煎进，下咽乃受。渐喜脉微续出，阴浊潜消，阳光复辟，九死一生之症，赖以生全。

白通加人尿猪胆汤

葱白 附子 干姜 人屎 猪胆汁

按：回阳火，不惟能回阳于无何有之乡，凡一切暴中阴寒、阳缩、痰厥、气闭等证，用之得当，无不立效。惟脐下平平三焦（中焦宜稍偏），病人长则下焦宜疏，病人短则下焦宜密，诊脉之理，下指亦然。

此余趋庭传受心法，未忍私秘，但焦之大小，焠之轻重，与夫按穴不差，神而明之存乎其人。

附夏禹铸治小儿脐风灯火图说

脐风症，初发吮乳必口松，两眼角挨眉心处，忽有黄色，宜急治之，治之最易。黄色到鼻，治之亦易；到人中、承浆，治之稍难；口不撮紧，微有吹嘘，犹可治也；至唇口收束，舌头强直，不必治矣。一见眉心、鼻准有黄色，即用灯火于囟门一焦，人中、承浆、两少商穴，各一焦，脐轮，绕脐六焦，脐带未落，于带口一焦，既落，于落处一焦，共十三焦，风便止而黄即退矣。道光庚戌冬月，许柱臣先生，初产一子，即患此症，邀余往视。渠母曰：已不吮乳，胡请医为？余欲回寓，柱臣色有不忍，勉为视之。眉心至鼻俱黄，口紧不哭，微有吹嘘而已，即以夏氏十三焦灯火治之。遂果苏，吮乳不辍，越早复视，生机勃然，以指迷七气汤，调集成沆瀣丹，疏利脏腑而愈。

用白通汤异症同验并答门人问

周孔昌体肥而弱，忽然腹痛，泄泻，十指稍冷，脉甚微，因与理中汤。服后泄未止，而厥逆愈进，腹痛愈甚，再诊无脉，知阴寒入肾。盖理中者，仅理中焦，与下焦迥别，改进白通汤，一服而安。

附：次日其堂兄，腹痛缠绵，渐至厥逆，二便阻闭，胀闷之极，已进攻下，而痛愈重，促余诊治。六脉俱无，且面青唇白，知为寒邪入肾，亦与白通汤，溺长便利而安。门人不解，疑而问曰：一泄泻不止，一二便阻闭，何以俱用白通汤而愈？答曰：少阴肾者，胃之关也。前阴利水，后阴利谷，其输泄有常度者，原赖肾脏司开阖之权耳。若肾受寒侵，则开阖失职，胃气告止，故厥逆无脉也。今两症虽异，而受病则同，一者有开无阖，故下利不止，一者有阖无开，故二便皆闭。均以白通汤，复阳散寒，温暖肾气，使肾气得权，复其开阖之旧，则开者有合，合者有开矣。噫！此《金匮》奥义，仲景隐而未发者，子辈既从吾游，读书必期悟境，悟能通神，洵非虚语。乃知圣人之法，变化无穷也。

白通汤 葱白 附子 干姜

木邪侮土

熊锦松潮热泄泻，呕吐蛔虫，咳逆牵引，左胁疼痛，历服清散温补之药，愈治愈危。迨至夜半，气逆神昏，面红目赤，汗大如雨，俨然虚脱之象。但从来热泄之症，最虑阴液消亡，断无戴阳之理。诊两寸弦数，知其脏体属阳，察脉审症，推肝火冲逆，犯土侮金，是以呕泄咳疼，诸苦并增，加以温补误投，以致热盛神昏也。与温胆汤，加石斛五钱，桑叶，白附，数剂果安。

温胆汤 方见卷一伤寒门误治传经

答问

门人问曰：传孔英之子，夜半腹痛，自服曲蘖砂糖，次日上则呕吐而虫出，下则泄泻而血出，医者以桂枝、白芍、黄芩、木香之药，连下痰血数升，四肢厥逆，辗转躁扰极危，索饭一碗，食毕频笑频哭而逝，此曷故也？答曰：大凡治病，必先察其外感内伤，为吾侪临症之权衡，次究其在营，在卫，为人身气血之分别。然人有两死而无两生，故曰脱血者无汗，脱汗者无血。盖汗即血，血即汗。孔翁乃郎，吾早见其语声低陷，神彩外扬，声陷而气必弱，神扬而内必空，固知其非永寿人也。今腹痛自半夜，其阳虚阴盛可见，奈何误为食积腹痛，而用曲蘖砂糖，极力消导，大戕其脾胃生气耶。盖曲蘖能化米为酒，而砂糖破血尤速。尝于吾乡幼科并方脉诸士，及处家者皆切戒之，乃世俗通弊。无论寒热虚实，一见小儿腹痛，即以曲蘖服之，产后腹痛，即以砂糖服之，盖只知其利之小，而不知其害之大也。幸遇体坚病实者服之，虽得取快之一时，每多暗损于后日。至若病虚体弱之人，害可胜言哉？且今人之禀气虚弱者多，虚弱之体，脾胃既伤，安得不上呕吐，胃虚虫无所养而上出，下泄泻，脾虚血无所统而下脱乎？当是时中气大困，安之固之，犹恐不及，奈何医者，尚认为外感实火之证，投以发散清上，致令阴阳表里俱伤，是其外感内伤之辨不明矣。夫其临危索饭者，仓廪空求救填也。大凡虚病将危，食饮倍常，俗云装路食者，此也。至此已为除中不治之证，除中者，言中气已除尽也。躁扰不安者，虚阳外绝，中气内断，厥逆脾绝，频笑心绝，频哭肝绝。盖心主血，肝脏血，脾统血，以三脏俱绝而殒，岂非寒中决裂之验耶？何孔翁及世俗尚不知曲糖医药之误，乃归咎于方隅鬼祟，不亦异哉？故医者能于望闻问切之间，先清其内伤外感之由则几矣。子辈后遇此症，必当以扶土救阳为先，盖万物以土为根，以阳为生，无土不立，无阳不长，此其大要也。门人又问曰：此证今先生道破，固知其为内伤矣。但分明下血，即为血虚，似宜救阴补血，乃言扶土救阳，其理安在？曰：吾早已言之，夫汗即血，血即汗，有形之血不能速生，无形之气，所当急固。况中虚之病，何堪辛散苦寒戕劫之剂？当知治此症，与仲景治误汗亡阳救逆之法无少异。且中土一脏，尤为人身吃紧关头，试以五行言之。土能生金，不待言矣，设使木无土，何以载其根，遂其生？水无土，何以御其边底，折其江淮河汉之流？又火能生土，而实火生于土，设使火无土，固无从始其赫曦之化，又何以蓄其升明伏明之胜复乎？盖上非火不坚，非木不疏，非金不泄，是以一岁之中，春夏秋冬，木火金水，各旺七十二日，土寓四季之末，每旺十八日，大哉地道，土膏一动，百草蕃茂，土气一收，万物归藏。究而言之，万物归于土，万物生于土也。推而广之，水火相克，水火又同穴，设使水中无火，则神机寂灭矣，火中无水，则万物枯焦矣。其实水包火外，火胎水腹，故《仙经》曰：龙从火里出，虎向水中生。又《道经》云：两肾一般无二样，中间一点是阳精。学者必须从此推求，自然心地顿开，所谓知其要者，一言而终，不知其要者，流散无穷。读书若但随文解义，何能精义入神？今因子辈不知人身以土为重之要，故并及之。

按：陈修园著《三字汇经》，有曰：若河间，专主火，遵之经，断自我。注云：《原病式》十九条，俱本《内经》，至真要大论多以火立论，而不能参透经旨。如火之平气曰升明，太过曰赫曦，不及曰伏明，其虚实不辨，若水炭之反也。男澍谨识。

痢疾附

劳伤中气

聂安生，腹痛下痢，红多白少，诸医以腹痛为积，又以红多为热，屡进消导不应，更与芩连归芍，服之潮热时起，下坠难支，欲进巴霜丸，疑而未决。余为诊视，左关弦大之至，唇舌虽红，然不喜茶水。脉症相参，知为劳伤中气，以致营卫不调。盖营虚则血不藏，卫虚则气不固，而为下痢红白也。加之苦寒迭进，致使阳虚外扰而潮热，中气内伤而下坠，意拟理中焦之阳，使气血各守其乡。但脉无沉细，且有弦大，又兼腹痛，据症按脉，斯制木、补土、提气三法，在所必须，与黄芪建中加姜炭，四剂始安，后与附桂理中加固脂、鹿茸，十剂而健，孰谓下利脓血定为热耶？

黄芪建中汤 方见卷二内伤门泄泻不食。

脾胃虚冷

陈丹林之子十岁，病痢发热呕恶，医以藿香正气散，二日绝粒不进，所下血多白少。诸医见血为热，又称胃火之呕，进左金二陈之属，腹胀胸高，指尖时冷。余视其血，先下者凝黑成片，后下者点滴晦淡，知为脾胃虚冷，致阳气浮越而发热，阴气不守而下奔，中焦困乏而不纳，与干姜甘草汤。一剂呕吐，再剂胃胀已消，以早米汤亦受。更方与理中汤，发热下痢顿止，盖脾胃得权，阳气乃运，使气血各守其乡耳。

肠胃积热

王子仪先生，素善病，尝读医书，艰于嗣息，喜补畏凉。客春举子，属胎寒，甚小，自周以来，未进凉药，不知《内经》所谓久而增气，物化之常也。今秋深，得挟热下利症，自进止涩之药，利愈甚，及延医，言其为热，用连翘、黄芩清火之药，更呕乳，于是畏凉如虎，日延数医，迄无定见。子仪日夕看书，对本宣科，漫无适从，轻剂小试，以图稳当，日复一日，遂酿成一极重热症，犹自认为虚阳发外。即有医者认其为热，不令开方，即行辞去，然又不能自主，请余往治。余见症是一团火毒内焚，暴注下迫，诸逆冲上之大热症，非大寒不能胜病，而力争明辨，不足以破其惑，乃佯不发声，疏方附子、白术、干姜、肉桂、蔻霜，才一开出，众皆唯唯，共相契赏。及开等分术附一两，其余俱五钱，众皆缄口。子仪亲自持方曰：承赐妙方，大符鄙见，但儿小未免分两过重。余勃然曰：既不信，何劳相请？即欲回寓。子仪坚留，众共挽，又佯为辞曰：事至此，不可缓矣。余有人参补药丸，两副同进。众谓此中必有真参，忙调灌之，岂知余用黄连解毒丸及六一散，一服呕住神安，再服泄止热退。但口尚渴，与六一散，令煎洋参麦冬汤调，频服而痊。子仪致谢曰：多蒙妙药，有费重资。余不觉一笑，然亦未敢明言其事，盖此乃一时权变之法，诚恐不知者，将以我为欺人之尤。然苟可救人，有所弗辞也。

黄连解毒汤

黄连 黄芩 黄柏 栀子（各等分）

一得集附

木邪侮土

邹锦元之妻，小腹绞痛，里急泄泻，每欲小便，腹筋牵引阴中。诸医见泄止泄，投尽理脾涩剂，月余不瘳，势甚危笃，继复呕吐，汤水不入，胸以上发热，腹以下畏寒。余诊之曰：若果内寒外热，安得月余痛泄之病，尚有弦数之脉？此必木邪乘土，下寒上热，当推关格之例治之。仿进退黄连汤，加吴萸、木瓜、川楝、蜀椒、乌梅，月余重病，不过三服而安。盖仿先君治熊锦松，泄泻吐蛔，潮热咳逆一症，推肝火冲逆，犯土侮金，用温胆之法，扩而充之也。

嘉言进退黄连汤

黄连 干姜 人参 桂枝 半夏 大枣

按：此方本仲景黄连汤，而黄连汤有甘草，与小柴胡汤同意，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜，余药皆同。和解之意，一以和解表里之寒热，一以和解上下之寒热。仲景心法如此，嘉言有进退其上下之法，以治关格，非中人所能辨也。